Приложение N 2. Декларация конфликта интересов

Приложение N 2
к Положению о конфликте интересов

                  Декларация конфликта интересов

     Настоящая Декларация содержит два раздела:

     - первый  раздел  заполняется  работником  ТФОМС,   который   обязан

раскрыть  информацию  о  каждом  реальном  или  потенциальном   конфликте

интересов. Эта информация  подлежит  последующей   оценке   Комиссией   в

установленном Регламентом комиссии по урегулированию конфликта  интересов

порядке;

     - второй  раздел  заполняется  начальником  организационно-кадрового

отдела после проверки Декларации на  полноту  ее  заполнения  работником;

Комиссией заполняется после  проверки  декларации  на  наличие  конфликта

интересов.

     Настоящая  Декларация  носит  строго  конфиденциальный  характер   и

предназначена исключительно для внутреннего пользования ТФОМС. Содержание

Декларации не подлежит  раскрытию  каким-либо  третьим  лицам. Декларация

хранится в личном деле работника ТФОМС.

                              Заявление

     Перед заполнением настоящей  Декларации  я  ознакомился  с  Кодексом

профессиональной  этики  и   служебного   поведения   работников   ТФОМС,

Антикоррупционной политикой ТФОМС  и  Положением  о  конфликте  интересов

ТФОМС.

                                            _____________________________

                                                (дата, подпись работника)

Кому:	В Комиссию по урегулированию конфликта интересов
От кого (Ф.И.О. работника, заполнившего Декларацию)
Должность:
Дата заполнения:

     Необходимо внимательно ознакомиться с  приведенными ниже вопросами и

ответить "да" или  "нет"  на каждый из вопросов. Ответ "да" необязательно

означает наличие конфликта  интересов,  но выявляет вопрос, заслуживающий

дальнейшего  обсуждения  и  рассмотрения   Комиссией.   Необходимо   дать

разъяснения ко всем ответам "да" в месте, отведенном в конце вопроса. При

заполнении Декларации необходимо  учесть,  что  все  поставленные вопросы

распространяются не только  на  Вас, но и на лиц, с которыми связана Ваша

личная заинтересованность.

                                   Раздел 1

Внешние интересы или активы

1. Владеете ли Вы или лица, действующие в Ваших интересах, прямо или  как

бенефициар,  акциями  (долями,  паями)  или  любыми  другими  финансовыми

интересами:

1.1. В организациях, подконтрольных ТФОМС?

Нет ( ) Да ( ) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.2. В компании или организации, которая может  быть  заинтересована  или

ищет возможность построить деловые отношения с  ТФОМС  или  ведет  с  ним

переговоры?

Нет ( ) Да ( ) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.3. В компании или организации,  выступающей  стороной  в  судебном  или

арбитражном разбирательстве с ТФОМС?

Нет ( ) Да ( ) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Если ответ  на один из вопросов является "ДА", то уведомлен ли об этом

Ваш непосредственный начальник?

Нет ( ) Да ( ) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Являетесь ли Вы или  лица,  действующие  в  Ваших  интересах,  членами

органов управления (Совета  директоров,  Правления)  или  исполнительными

руководителями (директорами,  заместителями  директоров  т.п.),  а  также

работниками, советниками, консультантами, агентами или доверенными лицами:

3.1. В организации, подконтрольной ТФОМС?

Нет ( ) Да ( ) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3.2. В компании, которая ищет возможность построить деловые  отношения  с

ТФОМС или ведет с ней переговоры?

Нет ( ) Да ( ) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3.3. В органе власти,  осуществляющем  контрольные  функции  в  отношении

ТФОМС?

Нет ( ) Да ( ) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3.4. В компании,  выступающей  или  предполагающей  выступить  стороной в

судебном или арбитражном разбирательстве с ТФОМС?

Нет ( ) Да ( ) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Участвуете ли вы в настоящее время  в  какой-либо  иной  деятельности,

кроме описанной выше, которая конкурирует  с  интересами  ТФОМС  в  любой

форме?

Нет ( ) Да ( ) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Личные интересы

5. Участвовали ли Вы  в  какой  либо  сделке  от  лица  ТФОМС  (как  лицо

принимающее решение, ответственное  за выполнение контракта, утверждающее

приемку  выполненной  работы,  оформление,  или   утверждение   платежных

документов и т.п.), в которой Вы имели финансовый интерес в контрагенте?

Нет ( ) Да ( ) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Получали ли Вы когда-либо  денежные  средства  или  иные  материальные

ценности, которые могли  бы  быть истолкованы как влияющие незаконным или

неэтичным  образом  на  коммерческие  операции  между  ТФОМС   и   другой

организацией, например, плату от контрагента за содействие  в  заключении

сделки с организацией?

Нет ( ) Да ( ) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Взаимоотношения с государственными служащими

7. Производили ли Вы когда-либо платежи,  предлагали  осуществить  какой-

либо  платеж,  санкционировали  выплату   денежных   средств   или   иных

материальных ценностей, напрямую или через третье  лицо  государственному

служащему, кандидату  в  органы  власти  или  члену  политической  партии

для получения необоснованных привилегий или оказания  влияния на действия

или решения, принимаемые государственным институтом, в пользу ТФОМС?

Нет ( ) Да ( ) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Инсайдерская информация

8. Раскрывали ли  Вы  в  своих  личных, в том числе финансовых, интересах

какому-либо лицу или  компании  какую-либо  конфиденциальную  информацию,

имеющуюся в ТФОМС и ставшую Вам известной по работе?

Нет ( ) Да ( ) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ресурсы ТФОМС

9. Использовали ли  Вы средства ТФОМС, время работы в ТФОМС, оборудование

(включая средства  связи  и  доступ  в  Интернет)  или  информацию  таким

способом, что это могло бы повредить репутации ТФОМС или вызвать конфликт

интересов?

Нет ( ) Да ( ) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Участвуете  ли  Вы  в   какой-либо   коммерческой   и   хозяйственной

деятельности вне занятости в ТФОМС (например, работа по совместительству,

по гражданско-правовому договору), которая противоречит требованиям ТФОМС

к Вашему рабочему времени и ведет к выгоде третьей стороны?

Нет ( ) Да ( ) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Равные права работников

11. Работают ли члены Вашей семьи или близкие родственники в ТФОМС, в том

числе под Вашим прямым руководством?

Нет ( ) Да ( ) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Работает  ли  в  ТФОМС  какой-либо  член  Вашей  семьи  или   близкий

родственник на  должности,  которая позволяет оказывать влияние на оценку

эффективности Вашей работы?

Нет ( ) Да ( ) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Оказывали  ли  Вы  протекцию   членам   Вашей   семьи   или   близким

родственникам при приеме их на работу в ТФОМС или давали оценку их работе,

продвигали ли Вы их на вышестоящую должность, оценивали ли Вы их работу и

определяли их размер заработной платы или освобождали  от  дисциплинарной

ответственности?

Нет ( ) Да ( ) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подарки и деловое гостеприимство

14. Нарушали  ли  Вы  требования  Антикоррупционной  политики   ТФОМС   о

сообщении работниками ТФОМС о получении подарка в связи с их  должностным

положением или исполнением ими должностных обязанностей, сдаче  и  оценке

подарка?

Нет ( ) Да ( ) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Другие вопросы

15. Известно ли Вам о каких-либо иных обстоятельствах, не указанных выше,

которые вызывают или  могут вызвать конфликт интересов, или могут создать

впечатление у Ваших коллег и руководителей, что Вы принимаете решения под

воздействием конфликта интересов?

Нет ( ) Да ( ) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                              Заявление

Настоящим подтверждаю, что я прочитал(а)  и  понял(а)  все  вышеуказанные

вопросы, а мои ответы и любая пояснительная информация являются  полными,

правильными и достоверными.

                   Подпись: ______________      Ф.И.О.: _________________

                                  Раздел 2

Полнота заполнения Декларации мною проверена:

Начальник организационно-кадрового отдела

_________________________________________________ (дата, Ф.И.О., подпись)

      Предложение Комиссии по урегулированию конфликта интересов

             после проверки Декларации конфликта интересов

Комиссия в составе:

1. Лица, ответственного за Антикоррупционную ___________________ (Ф.И.О.)

политику в ТФОМС

2. Начальника юридического отдела ТФОМС ________________________ (Ф.И.О.)

3. Начальника организационно-кадрового отдела ТФОМС ____________ (Ф.И.О.)

4. Главный бухгалтер ТФОМС _____________________________________ (Ф.И.О.)

5. Непосредственный руководитель работника ТФОМС ________________________

_____________________________________________________ (должность, Ф.И.О.)

Предложение по урегулированию конфликта	Подписи членов Комиссии
Конфликт интересов не был обнаружен
Предлагаю не рассматривать как конфликт интересов ситуацию, которая, по мнению декларировавшего их работника, создает или может создать конфликт с интересами ТФОМС
Предлагаю ограничить работнику доступ к информации ТФОМС, которая может иметь отношение к его личным частным интересам работника (указать какой информации)
Предлагаю отстранить (постоянно или временно) работника от участия в обсуждении и процессе принятия решений по вопросам, которые находятся или могут оказаться под влиянием конфликта интересов (указать, от каких вопросов)
Предлагаю пересмотреть круг обязанностей и трудовых функций работника (указать каких обязанностей)
Предлагаю временно отстранить работника от должности, которая приводит к возникновению конфликта интересов между его должностными обязанностями и личными интересами
Предлагаю перевести работника на должность, предусматривающую выполнение служебных обязанностей, не связанных с конфликтом интересов
Предлагаю уволить работника по инициативе организации за дисциплинарные проступки согласно действующему законодательству
Иные предложения:

                                            _____________________________

                                           (дата рассмотрения декларации)