Глава 3. Оплата медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара

Глава 3. Оплата медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара

3.1. Оплата медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара осуществляется за законченный случай лечения заболевания, включенного в КСГ медицинским организациям Челябинской области, указанным в приложении 1 к Тарифному соглашению.

3.2. Отнесение конкретного случая лечения заболевания к соответствующей КСГ осуществляется в соответствии с Методическими рекомендациями, Инструкцией.

3.3. Расшифровка КСГ в соответствии с кодами диагноза по МКБ 10 и номенклатурой услуг, утвержденной приказом Минздрава РФ от 13.10.2017 N 804н, а также группировка случаев и учет классификационных критериев (пол, возрастная категория пациента и др.) произведены на основании Методических рекомендаций.

3.4. Оплата плановой медицинской помощи, оказанной по ОМС в дневных стационарах производится по КСГ, соответствующей конкретному случаю лечения заболевания на том профиле койки отделения, где была оказана застрахованному лицу медицинская помощь, при условии наличия лицензии на соответствующий вид медицинской деятельности и объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Челябинской области.

3.5. В дневных стационарах ведется установленная учетная и отчетная документация, утвержденная приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.12.2002 N 413 "Об утверждении учетной и отчетной медицинской документации":

3.5.1. Учетная форма N 007/у-02 "Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении";

3.5.2.Учетная форма N 016/у-02 "Сводная ведомость движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении";

3.5.3. Учетная форма N 007дс/у-02 "Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому";

3.5.4. Учетная форма N 066/у-02 "Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому";

3.5.5. Отчетная форма N 14-дс "Сведения о деятельности дневных стационаров лечебно-профилактического учреждения".

3.6. Длительность лечения в дневных стационарах учитывается следующим образом: от даты поступления пациента в дневной стационар до даты его выбытия, включая выходные дни. При подсчете дней лечения в дневном стационаре день поступления и день выбытия считаются как два дня лечения.

3.7. Стоимость законченного случая лечения по КСГ (ССдс).

3.7.1. Стоимость законченного случая лечения по КСГ (ССдс) определяется по следующей формуле:

ССдс = БСдс х КЗдс х ПК х КД, где

БСдс - размер средней стоимости законченного случая лечения в условиях дневного стационара (базовая ставка), рублей;

КЗдс - коэффициент относительной затратоемкости по КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации;

ПК - поправочный коэффициент оплаты КСГ;

КД - коэффициент дифференциации.

Поправочный коэффициент оплаты КСГ (ПК) для конкретного случая рассчитывается по следующей формуле и округляется до 2-х знаков после запятой:

ПК = КУдс х КУСмо(КПУСмо), где

КУдс - управленческий коэффициент по КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации;

КУСмо(КПУСмо) - коэффициент уровня (подуровня) оказания медицинской помощи в медицинской организации, в которой был пролечен пациент.

3.7.2. Расчет стоимости законченных случаев лечения по КСГ, составляющих исключение из общего порядка расчета стоимости по КСГ в соответствии с п. 3.7.1:

1) относящиеся к КСГ ds02.005 "Экстракорпоральное оплодотворение", где стоимость законченного случая оказания медицинской помощи по КСГ (ССдс) определяется по следующей формуле:

ССдс = БСдс х КЗдс х ПК х КД, где

Поправочный коэффициент оплаты КСГ для конкретного случая рассчитывается по следующей формуле и округляется до 2-х знаков после запятой:

ПК = КУдс х КСЛП, где

КСЛП - коэффициент сложности лечения пациента.

Расчеты суммарного значения КСЛП (КСЛПсумм) при наличии нескольких критериев выполняются по формуле:

КСЛПсумм = КСЛП₁ + (КСЛП₂-1) + (КСЛП_n-1)

При этом, суммарное значение КСЛП при наличии нескольких критериев не может превышать 1,8.

2) при оказании медицинской помощи пациентам, получающим услуги диализа в условиях дневного стационара, стоимость законченного случая лечения (Сд) определяется по формуле:

, где

Тдi - тариф на оплату услуг диализа;

Чуслуг фi - количество фактически выполненных услуг диализа.

Тариф на оплату услуг диализа (приложение 16 к Тарифному соглашению) определяется по следующей формуле:

Тдi = БТгд х КЗд х (КД x д_зп + (1 - д_зп)), где

БТгд - базовый тариф на оплату гемодиализа по коду услуги А18.05.002 "Гемодиализ";

КЗд - коэффициент относительной затратоемкости услуг диализа, применяемый к базовому тарифу на оплату диализа, установлен приложением 16 к Тарифному соглашению;

КД - коэффициент дифференциации установлен в размере 1,112;

д_зп - доля расходов на заработную плату в услуге диализа установлена в размере 20%.

- дополнительный тариф на оплату проезда к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии сверх базовой программы ОМС, рассчитанный для i-ой медицинской организации и применяемый к стоимости услуг гемодиализа

, где:

- сумма финансового обеспечения на оплату проезда к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии на 2020 год, установленная для i-ой медицинской организации;

- фактическая сумма средств, направленных на оплату проезда к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии, i-ой медицинской организации;

Ч_услуг - количество медицинских услуг гемодиализа в дневных стационарах, установленных комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Челябинской области на 2020 год;

Ч_{услуг ф} - фактическое количество медицинских услуг гемодиализа в дневных стационарах.

3) при оказании медицинской помощи пациентам, получающим услуги диализа в условиях дневного стационара и при необходимости в сочетании с оплатой по КСГ, где стоимость законченного случая оказания медицинской помощи по КСГ (ССдс) определяется по следующей формуле:

3.8. Размер финансового обеспечения медицинской организации по КСГ, рассчитывается как сумма стоимости всех случаев в дневных стационарах:

, где:

ФО_МО - размер финансового обеспечения медицинской организации, рублей;

ССд_С - стоимость законченного случая оказания медицинской помощи по КСГ, рублей.

3.9. Оплата медицинской помощи, оказываемой дневными стационарами, производится:

3.9.1. В размере 100% стоимости:

3.9.1.1. случаев госпитализации при выписке, переводе пациента из одного отделения медицинской организации в другое, если это обусловлено возникновением (наличием) нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ 10 и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания, при переводе из дневного стационара в круглосуточный стационар, за исключением прерванных случаев.

3.9.1.2. случаев госпитализации (не относящихся к прерванным), относящихся к КСГ, по которым оплата осуществляется в полном объеме независимо от длительности лечения (приложение 7/4 к Тарифному соглашению).

3.9.1.3. прерванных случаев проведения лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях (КСГ ds08.001 - ds08.003, ds19.018- ds19.027, ds 19.030 - ds 19.032, ds 19.034 - ds19.036) в случае, если фактическое количество дней введения в рамках прерванного случая соответствует количеству дней введения в тарифе, предусмотренному в описании схемы лекарственной терапии;

3.9.1.4. прерванных случаев проведения лучевой терапии (ds19.001 - ds19.010). Учитывая, что проведение лучевой терапии предусмотрено начиная с одной фракции, оплата случаев лечения осуществляется путем отнесения случая к соответствующей КСГ исходя из фактически проведенного количества дней облучения (фракций).

3.9.2. В размере 85% от стоимости случая лечения по КСГ оплачивается прерванный случай оказания медицинской помощи длительностью более 3-х дней при условии выполнения хирургического вмешательства и/или проведении тромболитической терапии, являющиеся классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ.

В размере 80% от стоимости случая лечения по КСГ оплачивается прерванный случай оказания медицинской помощи длительностью менее 3-х дней при условии выполнения хирургического вмешательства и/или проведении тромболитической терапии, являющиеся классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ.

Перечень КСГ дневного стационара, которые предполагают хирургическое вмешательство или тромболитическую терапию указаны в приложении 7/6 к Тарифному соглашению.

3.9.3. В размере 50% от стоимости случая лечения по КСГ оплачивается прерванный случай оказания медицинской помощи при длительности лечения более 3-х дней при условии, если хирургическое вмешательство и/или тромболитическая терапия, определяющее отнесение случая к КСГ, не проводились.

3.9.4. В размере 40% от стоимости определенной для данной КСГ оплачивается прерванный случай оказания медицинской помощи, при длительности лечения 3 дня и менее при условии, если хирургическое вмешательство и/или тромболитическая терапия, определяющее отнесение случая к КСГ, не проводились.

3.10. В случае перевода пациента из одного отделения в другое в пределах одной медицинской организации при условии, что заболевания относятся к одному классу МКБ 10 и/или являются следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания оплата производится в рамках одного случая лечения по КСГ с наибольшим размером оплаты.

3.11. Оплата по двум КСГ в период одной госпитализации.

3.11.1. При переводе пациента из одного отделения в другое в рамках дневного стационара, если это обусловлено возникновением (наличием) нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ 10 и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания, а также при переводе пациента из одной медицинской организации в другую, оба случая лечения заболевания подлежат 100%-ой оплате в рамках соответствующих КСГ, за исключением прерванных случаев, которые оплачиваются в соответствии с пунктами 3.9.2, 3.9.3, 3.9.4.

3.11.2. В следующих случаях лечения в одной медицинской организации по заболеваниям, относящимся к одному классу МКБ:

- проведение медицинской реабилитации пациента после завершения лечения в той же медицинской организации по поводу заболевания, по которому осуществлялось лечение;

- случаи оказания медицинской помощи, связанные с установкой, заменой порт системы (катетера) для лекарственной терапии злокачественных новообразований с последующим проведением лекарственной терапии или после хирургического лечения в рамках одной госпитализации;

- этапное хирургическое лечение при злокачественных новообразованиях, не предусматривающее выписку пациента из стационара.

3.11.3. Расчет стоимости каждого случая оказания медицинской помощи по КСГ осуществляется в соответствии с пунктом 3.7.

При этом если один из случаев лечения является прерванным, его оплата осуществляется в соответствии с установленными правилами.

По вышеуказанным случаям проводится медико-экономическая экспертиза и, при необходимости, экспертиза качества медицинской помощи в соответствии с приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36.

3.12. Оплата медицинской помощи с применением методов диализа.

3.12.1. Оплата случаев оказания медицинской помощи пациентам, получающим услуги диализа в условиях дневного стационара, осуществляется за услуги диализа с учетом фактического объема услуг, по тарифам, установленным приложением 16 к Тарифному соглашению, и при необходимости в сочетании с оплатой по КСГ, учитывающей основное (сопутствующее) заболевание, являющееся поводом для госпитализации в дневной стационар.

В период лечения в дневном стационаре пациент, получающий диализ, должен обеспечиваться всеми необходимыми лекарственными препаратами, в том числе для профилактики осложнений диализа.

3.12.2. Учитывая установленный способ оплаты медицинской помощи, оказанной в условиях дневных стационаров - за законченный случай лечения заболевания, пожизненный характер проводимого лечения и постоянное количество процедур в месяц у подавляющего большинства пациентов, в целях учета выполненных объемов медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы ОМС за единицу объема в условиях дневных стационаров принимается один месяц лечения.

3.12.3. Случай оказания медицинской помощи пациентам, получающим услуги диализа в условиях дневного стационара, предъявленный к оплате одной медицинской организацией, подлежит оплате, в том числе, при пересечении сроков лечения в круглосуточных и дневных стационарах другой медицинской организации.

3.12.4. Порядок направления пациентов, нуждающихся в заместительной почечной терапии, на лечение в отделение (центр) диализа определяется органами исполнительной власти Челябинской области и органами Управления здравоохранения муниципальных образований в пределах их компетенции.

3.12.5. В целях ведения персонифицированного учета медицинских услуг диализа медицинская организация заполняет на каждого пациента следующие учетные формы:

- карту динамического наблюдения диализного больного (форма N 003-1/у), утвержденной приказом Минздрава РФ от 13.08.2002 N 254;

- карту ведения диализа (вкладыш к истории болезни).

3.13. Оплата случаев лечения по профилю "медицинская реабилитация".

3.13.1. Оплата случаев лечения по профилю "медицинская реабилитация" производится по соответствующим КСГ, при этом отнесение к КСГ, охватывающим случаи оказания реабилитационной помощи, производится по коду сложных и комплексных услуг Номенклатуры (раздел B) вне зависимости от диагноза. Критерием для отнесения случая к КСГ ds37.001 - ds37.008 служит оценка состояния пациента по шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ). При оценке 2-3 балла по ШРМ пациенту оказывается медицинская реабилитация в условиях дневного стационара с оплатой по соответствующей КСГ.

3.13.2. Оплата случаев лечения по КСГ ds37.010 "Медицинская реабилитация детей с нарушениями слуха без замены речевого процессора системы кохлеарной имплантации" осуществляется по коду медицинской услуги B05.028.001 "Услуги по медицинской реабилитации пациента с заболеваниями органа слуха" или B05.046.001 "Слухо-речевая реабилитация глухих детей с кохлеарным имплантом" в сочетании с двумя классификационными критериями: возраст до 18 лет (код 5) и код классификационного критерия "rbs".

Классификационный критерий "rbs" означает обязательное сочетание 2-х медицинских услуг: B05.069.005 "Разработка индивидуальной программы дефектологической реабилитации", B05.069.006 "Разработка индивидуальной программы логопедической реабилитации".

3.14. Оплата законченных случаев лечения пациентов с применением коэффициента сложности лечения пациента.

3.14.1. Коэффициент сложности лечения пациента устанавливается в отдельных случаях в связи сложностью лечения пациента, и учитывает более высокие затраты на оказание медицинской помощи. Случаи, в которых применяется КСЛП, а также его значения установлены приложением 8 к Тарифному соглашению.

3.14.2. Оплата процедуры экстракорпорального оплодотворения с применением коэффициента сложности лечения пациента осуществляется по КСГ ds02.005 "Экстракорпоральное оплодотворение".

В рамках проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения в соответствии с порядком использования вспомогательных репродуктивных технологий выделяются следующие этапы:

1. Стимуляция суперовуляции;

2. Получение яйцеклетки;

3. Экстракорпоральное оплодотворение и культивирование эмбрионов;

4. Внутриматочное введение (перенос) эмбрионов.

Дополнительно в процессе проведения процедуры ЭКО возможно осуществление криоконсервации, полученных на III этапе, эмбрионов.

В случае проведения в рамках случая госпитализации всех четырех этапов ЭКО без осуществления криоконсервации эмбрионов, а также проведения первых трех этапов ЭКО с последующей криоконсервацией эмбрионов без переноса эмбрионов, оплата случая осуществляется по КСГ ds02.005 "Экстракорпоральное оплодотворение" без применения КСЛП.

В случае если базовая программа ЭКО была завершена по итогам I этапа (стимуляция суперовуляции), I-II этапов (получение яйцеклетки), I-III этапов (экстракорпоральное оплодотворение и культивирование эмбрионов) без последующей криоконсервации эмбрионов к КСГ ds02.005 "Экстракорпоральное оплодотворение" применяется КСЛП в размере 0,6.

В случае проведения в рамках одного случая всех этапов ЭКО с последующей криоконсервацией эмбрионов, к КСГ применяется повышающий КСЛП в размере 1,1.

При этом хранение криоконсервированных эмбрионов за счет средств ОМС не осуществляется. В случае, если женщина повторно проходит процедуру ЭКО с применением ранее криоконсервированных эмбрионов, случай госпитализации оплачивается по КСГ ds02.005 "Экстракорпоральное оплодотворение" с применением КСЛП в размере 0,19.

3.15. Коэффициент уровня оказания медицинской помощи для КСГ в условиях дневного стационара применяется для перечня КСГ, который установлен приложением 7/2 к Тарифному соглашению. Исключение составляют медицинские организации, расположенные на территории закрытых административно-территориальных образований (ЗАТО), коэффициент уровня оказания медицинской помощи для которых применяется ко всем КСГ.

3.16. Оплата проезда к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии сверх базовой программы ОМС.

3.16.1. Оплата проезда к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии в соответствии с клиническими показаниями, производится по дополнительному тарифу сверх базовой программы ОМС на оплату проезда к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии, оказанной застрахованному населению Челябинской области, в рамках утвержденных бюджетных ассигнований, в соответствии с установленными Министерством здравоохранения Челябинской области медицинским организациям суммами финансового обеспечения на оплату проезда к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии на 2019 год (приложение 19/1 к Тарифному соглашению).

3.16.2. Дополнительные тарифы сверх базовой программы ОМС на оплату проезда к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии, на 2019 год установлены приложением 19/2 к Тарифному соглашению.

За счет средств ОМС не оплачивается проезд к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии, застрахованных за пределами Челябинской области.