Приложение 3. Анкета участника областного конкурса социальных достижений "Меняющие мир" (для номинации "Лучшие благотворительные проекты")

Приложение 3
к Положению об областном конкурсе
социальных достижений "Меняющие мир"

                            Анкета участника

        областного конкурса социальных достижений "Меняющие мир"

           (для номинации "Лучшие благотворительные проекты")

     1. Полное наименование участника конкурса __________________________

     2. Краткое наименование участника конкурса _________________________

     3. Форма собственности (государственная, муниципальная, частная) ___

_________________________________________________________________________

     4. Основные  виды экономической деятельности по ОКВЭД (не более трех

видов) __________________________________________________________________

     5. Фамилия, имя, отчество руководителя _____________________________

     6. Наименование должности руководителя _____________________________

     7. Фактический адрес (с индексом) __________________________________

     8. Телефон/факс (с кодом) __________________________________________

     9. Адрес электронной почты _________________________________________

     10. Контактное   лицо   (фамилия,   имя,  отчество,  телефон,  адрес

электронной почты) ______________________________________________________

     11. Социальные   гарантии   для  работников  помимо  предусмотренных

законодательством Российской Федерации (не более 500 символов) __________

_________________________________________________________________________

     12. Среднесписочная      численность      работников     организации

(индивидуального предпринимателя), человек ______________________________

     13. Выручка  (из  отчета  о  финансовых  результатах за отчетный год

(форма   по   ОКУД 0710002)   или   налоговой   декларации   по   единому

сельскохозяйственному  налогу за отчетный год (форма по КНД 1151059), или

налоговой  декларации  по  налогу,  уплачиваемому  в  связи с применением

упрощенной  системы  налогообложения,  за  отчетный  год  (форма  по  КНД

1152017)), рублей _______________________________________________________

     14. Перечень  благотворительных  проектов  (указать  только  внешние

программы) ______________________________________________________________

Краткое содержание мероприятия

Список благополучателей

Дата и место проведения мероприятия

Партнеры

Количество привлеченных добровольцев

Сумма, выделенная участником конкурса на проведение мероприятия (упущенная выгода), рублей