Приложение 1. Заявление о заключении соглашения об изъятии для муниципальных нужд в связи с признанием многоквартирного дома аварийным

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение соглашений об изъятии жилых помещений
для муниципальных нужд в связи с признанием
многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу
(реконструкции) путем предоставления взамен изымаемых
жилых помещений других жилых помещений с зачетом
их стоимости при определении размера возмещения
за изымаемые жилые помещения"

                                                                Форма

                          в Администрацию города Челябинска

                          ___________________________________________

                          от _______________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество)

                          проживающего ______________________________

                          __________________________________________,

                            (индекс, город, улица, дом, квартира)

                          адрес электронной почты __________________,

                          контактный телефон ________________________

                                Заявление

     Я, ____________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

являюсь собственником жилого помещения в виде _______________________

____________________________________________________________________,

                     (объект права, вид права)

расположенного по адресу: ___________________________________________

____________________________________________________________________,

принадлежащего мне на праве собственности на основании ______________

____________________________________________________________________.

            (реквизиты правоустанавливающего документа)

     Прошу заключить со мной соглашение об изъятии для  муниципальных

нужд в   связи   с   признанием  многоквартирного  дома  аварийным  и

подлежащим сносу (реконструкции), расположенного по адресу: _________

____________________________________________________________________,

жилого помещения в виде: ___________________________________________,

                                      (объект права)

расположенного по адресу: ___________________________________________

путем  предоставлении  взамен  изымаемого  жилого  помещения  другого

жилого помещения с зачетом  его  стоимости  при  определении  размера

возмещения за изымаемое жилое помещение

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1) _________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _________________________________________________________________;

3) _________________________________________________________________;

4) _________________________________________________________________.

     При  рассмотрении  заявления  о  заключении соглашения я и члены

моей семьи даем согласие на обработку (включая сбор,  систематизацию,

накопление,    хранение     уточнение     (обновление,    изменение),

использование) принадлежащих нам персональных данных в соответствии с

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"  и

проверку представленных нами сведений.

     Об ответственности  и  последствиях  за  предоставление заведомо

ложных   документов   и   сведений,   послуживших   основанием    для

предоставления жилого помещения, уведомлены.

     Заявления подают все собственники жилого помещения  с  указанием

объекта и вида права каждого.

     Заявление подписывается заявителем за  себя  лично  и  за  своих

малолетних детей в возрасте  до 14 лет,  несовершеннолетними  членами

семьи заявителя в  возрасте  от 14 до 18 лет при наличии согласия  их

законных представителей и совершеннолетними членами семьи заявителя*.

Личная подпись всех совершеннолетних членов семьи с расшифровкой

ФИО _________________________________________ подпись _______________

ФИО _________________________________________ подпись _______________

ФИО _________________________________________ подпись _______________

ФИО _________________________________________ подпись _______________

ФИО _________________________________________ подпись _______________

Действующие за несовершеннолетних детей _____________________________

_____________________________________________________________________

Подпись законных представителей несовершеннолетних детей

ФИО _________________________________________ подпись _______________

ФИО _________________________________________ подпись _______________

"___" ______________ 20___ г.