Приложение 2. Заявление о согласии на получение документов и информации по межведомственному запросу

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение соглашений об изъятии жилых помещений
для муниципальных нужд в связи с признанием
многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу
(реконструкции) путем предоставления взамен изымаемых
жилых помещений других жилых помещений с зачетом
их стоимости при определении размера возмещения
за изымаемые жилые помещения"

                                                                Форма

                          в Администрацию города Челябинска

                          ___________________________________________

                          от _______________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество)

                          проживающего ______________________________

                          __________________________________________,

                             (индекс, город, улица, дом, квартира)

                          адрес электронной почты __________________,

                          контактный телефон ________________________

                               Заявление

от _________________________________________________________________,

проживающего по адресу: _____________________________________________

____________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: _____ серия _____ номер, _____ кем

и когда выдан документ ______________________________________________

_____________________________________________________________________

и членов моей семьи (указываются фамилия, имя,  отчество,  паспортные

данные)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     Настоящим  даю  (даем)  согласие    на  получение  документов  и

информации по межведомственному  запросу в соответствии с Федеральным

законом   от 27.07.2010  N 210-ФЗ  "Об   организации   предоставления

государственных и муниципальных услуг",  необходимых  для  заключения

соглашения  о  предоставлении  взамен  изымаемого  жилого помещения в

многоквартирном   доме,   признанном  аварийным  и  подлежащим  сносу

(реконструкции), другого жилого помещения с зачетом его стоимости при

определении размера возмещения за изымаемое жилое помещение.

Личная подпись всех совершеннолетних членов семьи с расшифровкой

ФИО _________________________________________ подпись _______________

ФИО _________________________________________ подпись _______________

ФИО _________________________________________ подпись _______________

ФИО _________________________________________ подпись _______________

ФИО _________________________________________ подпись _______________

Действующие за несовершеннолетних детей _____________________________

_____________________________________________________________________

Подпись законных представителей несовершеннолетних детей

ФИО _________________________________________ подпись _______________

ФИО _________________________________________ подпись _______________

"____" ______________ 20___ г.