Приложение 2. Заявление о запросе информации и документов. Согласие на обработку персональных данных, в том числе биометрических персональных данных

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление гражданам жилых
помещений маневренного фонда"

                                                                Форма

                                    в Администрацию города Челябинска

     от _____________________________________________________________

проживающего по адресу: _____________________________________________

_____________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность, ________ серия ______ номер ______

выдан _______________________________________________________________

и членов моей семьи _________________________________________________

              (указываются фамилия, имя, отчество, паспортные данные)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

                            Заявление

                о запросе информации и документов

Согласие на обработку персональных данных, в том числе биометрических

                       персональных данных

     При  рассмотрении  настоящего  заявления  даю  (даем)   согласие

Администрации города Челябинска  (г. Челябинск,  пл. Революции, д. 2)

в   соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ   "О персональных данных" на автоматизированную, а также без

использования  средств  автоматизации,   обработку     моих   (наших)

персональных данных, в том числе  биометрических  персональных данных

(на  совершение  действий,   предусмотренных   пунктом  3   статьи  3

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных") и

проверку представленных  мною  (нами)  сведений,  а  также  получение

документов и информации по межведомственному запросу в соответствии с

Федеральным    законом   от 27.07.2010   N 210-ФЗ    "Об  организации

предоставления  государственных  и  муниципальных услуг", необходимых

для   рассмотрения  вопроса   о   предоставлении   жилого   помещения

маневренного   фонда   (внесения   изменения(ий)  в  правовой  акт  о

предоставлении жилого помещения маневренного фонда).

     Согласие на обработку   персональных   данных,   в   том   числе

биометрических   персональных   данных дается на период до  истечения

сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих

указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

ФИО __________________________________________ подпись ______________

ФИО __________________________________________ подпись ______________

ФИО __________________________________________ подпись ______________

ФИО __________________________________________ подпись ______________

ФИО __________________________________________ подпись ______________

ФИО __________________________________________ подпись ______________

действующие за несовершеннолетних детей _____________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Подпись законных представителей несовершеннолетних детей

ФИО __________________________________________ подпись ______________

ФИО __________________________________________ подпись ______________

"___" ____________20___ г.

--------------

     Заявление подписывается заявителем за себя лично и членами семьи

заявителя <*>. Подписи указанных лиц ставятся с расшифровкой.

     <*> в   случае   если заявитель (член его семьи) не может  лично

присутствовать     при   подаче   заявления,   его  подпись  подлежит

нотариальному удостоверению.