Приложение. Акт проверки

Приложение
к Положению об
осуществлении муниципального
земельного контроля
на территории
Миасского городского округа

(Форма)

город Миасс                                    "____" __________ 20___ года

                                               _____  __________  _________

                                                  (дата составления акта)

                                                 _________________________

                                                  (время составления акта)

                             Акт проверки N ______

По адресу/адресам: ________________________________________________________

На основании: ____________________________ проведена плановая документарная

и выездная проверка в отношении: _________________________________________.

Дата и время проведения проверки: ________________________________________,

выездной проверки: с ____________ по ___________.

Общая продолжительность проверки: ________________________________________.

Акт составлен: ___________________________________________________________.

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

___________________________________________________________________________

Лицо(а), проводившее проверку: ____________________________________________

При проведении проверки присутствовали:

___________________________________________________________________________

В ходе проведения проверки установлено следующее: _________________________

На земельном участке ____________________ расположено ____________________.

Территория земельного участка ___________________ (ограждена/не ограждена).

По результатам координирования установлено, что __________________________.

Выводы о наличии состава административного правонарушения

___________________________________________________________________________

Журнал учета проверок, проводимых органами муниципального контроля,

___________________________ (заполняется при проведении выездной проверки):

_________________________ _________________________________________________

  (подпись проверяющего)    (подпись уполномоченного представителя органа

                               государственной власти, органа местного

                                 самоуправления, гражданина, или его

                                    уполномоченного представителя)

Прилагаемые  к  акту  документы:  схема  расположения  земельного  участка,

фотоматериал,   копии   выписок   из   единого   государственного   реестра

недвижимости.

Подписи лиц, проводивших проверку:

___________________________________________________________________________

С  актом  проверки   ознакомлен(а),   копию  акта   со  всеми  приложениями

получил(а):

                                                            _______________

                                                                (подпись)

Отметка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________