Приложение 6. Акт обследования жилищно-бытовых условий граждан

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление жилых
помещений в специализированном
жилом доме социального
назначения для ветеранов войны
и труда "Социальный дом
ветеранов"

с изменениями от 2 марта 2015 г.

                                                                    Форма

         (полное наименование органа социальной защиты населения)

             Акт обследования жилищно-бытовых условий граждан

"_____"_____________20___ г.

Ф.И.О.___________________________________________________________________

Дата рождения  _____________________ паспорт ____________________________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания   _________________________________________

_________________________________________________________________________

Категория  ______________________________________________________________

Данные о членах семьи и иных гражданах, проживающих совместно  __________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения	Степень трудоспособности

Данные о близких родственниках, проживающих отдельно ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Жилищно-бытовые     условия     граждан     (характеристика    жилого

помещения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Установление факта неприязненных отношений  с родителями  _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Социальная характеристика семьи _________________________________________

_________________________________________________________________________

       Мы, нижеподписавшиеся:

1. ______________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. полностью, паспортные данные, подпись)

2. ______________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. полностью, паспортные данные, подпись)

3. ______________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. полностью, паспортные данные, подпись)

4. ______________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. полностью, паспортные данные, подпись)

5. ______________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. полностью, паспортные данные, подпись)

     даем согласие Администрации города  Челябинска  (г.  Челябинск,  пл.

Революции, д. 2) в соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных  данных"  на  автоматизированную,  а

также без использования средств  автоматизации,  обработку  моих  (наших)

персональных данных, в том числе биометрических персональных  данных  (на

совершение действий, предусмотренных  пунктом  3  статьи  3  Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"),  необходимых  для

рассмотрения             вопроса             о             предоставлении

_________________________________________________________________________

                      (указывается Ф.И.О. заявителя)

_________________________________________________________________________

жилого помещения в специализированном жилом доме  социального  назначения

для  ветеранов  войны  и  труда  "Социальный  дом  ветеранов"   (внесения

изменения(ий)  в  правовой  акт  о  предоставлении  жилого  помещения   в

специализированном жилом доме социального назначения для ветеранов  войны

и труда "Социальный дом ветеранов").

     Согласие   на   обработку   персональных   данных,   в   том   числе

биометрических персональных данных дается на период до  истечения  сроков

хранения соответствующей информации или документов, содержащих  указанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

Подпись руководителя:

                         М.П.

Подписи членов комиссии:

С актом ознакомлен: _____________________________________________________

                                     (Ф.И.О., подпись)