Приложение N 2. Подписной лист

Приложение N 2

                              Подписной лист

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   избирательным

объединением ____________________________________________________________

                         (название избирательного объединения)

кандидатом на должность Главы Администрации Читинской области  гражданина

Российской Федерации_____________________________________________________

                                   (Ф.И.О. кандидата)

родившегося______________________________________________________________

                                  (дата рождения)

работающего______________________________________________________________

                 (место работы, занимаемая должность (род занятий))

проживающего в___________________________________________________________

                                   (место жительства)

/-----------------------------------------------------------------------\

| N |Фамилия, Имя,|  Дата  |Адрес места| Серия и номер паспорта |Подпись|

|п/п|Отчество или |рождения| жительства|   или заменяющего его  |и дата |

|   | инициалы    |        |           | удостоверения личности |       |

|---+-------------+--------+-----------+------------------------+-------|

| 1.|             |        |           |                        |       |

| 2.|             |        |           |                        |       |

|---+-------------+--------+-----------+------------------------+-------|

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспора

  или заменяющего его удостоверения личности лица, собиравшего подписи)

(Подпись и дата)

Уполномоченный представитель

избирательного объединения_______________________________________________

(Подпись и дата)

Кандидат на должность

Главы Администрации Области______________________________________________

(Подпись и дата)