Приложение. Подписной лист

Приложение

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  кандидатом  по  13

избирательному округу  Иванова  Ивана  Ивановича,  родившегося  13  марта

1940 г., управляющего делами акционерного общества "Заря", проживающего в

г. Балее.

      Принадлежность к избирательному

      объединению:

_________________________________________________________________________

                         (ставится прочерк либо

_________________________________________________________________________

           наименование избирательного объединения, от которого

                          выдвигается кандидат)

N	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес (место жительства)	Паспорт (удостовере- ние личности), серия, номер	Дата подписания	Подпись
1
2
3

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О., адрес, удостоверение личности и подпись лица,

                           собравшего подписи)

                Дата ____________________________________

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О., подпись лица, за выдвижение

_________________________________________________________________________

                          которого собраны подписи)

      Дата ____________________________________

         Уполномоченный представитель избирательного объединения:

____________________________________________________________________ _____

              (заполняется в случае, если кандидат выдвинут

                       избирательным объединением)

                Дата ____________________________________