Приложение 5. Подписной лист кандидатов на выборы по списку от избирательного объединения, избирательного блока

Приложение 5

к Закону Читинской

области "Избирательный кодекс

Читинской области"

Подписной лист

_______________________________________________________________________________________________________________

                      (наименование муниципального образования, населенного пункта)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным объединением, избирательным блоком________________

_______________________________________________________________________________________________________________

                      (наименование избирательного объединения, избирательного блока)

списка кандидатов______________________________________________________________________________________________

                                       (наименование формируемого органа)

по избирательному округу_______________________________________________________________________________________

                                             (наименование избирательного округа)

во главе которого находится:___________________________________________________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы, занимаемая

_______________________________________________________________________________________________________________

     должность(род занятий), место жительства, гражданство, сведения о судимостях первых трех кандидатов

_______________________________________________________________________________________________________________

                                            из списка кандидатов)

_______________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования число и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись избирателя	Дата внесения подписи
1	2	3	4	5	6	7

     Подписной лист удостоверяю________________________________________________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество, адрес  места жительства, серия и номер

_______________________________________________________________________________________________________________

            паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина РФ, лица, собиравшего подписи)

     (Подпись и дата)

     Уполномоченный представитель избирательного объединения, избирательного блока ____________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер паспорта документа, заменяющего паспорт

_______________________________________________________________________________________________________________

      гражданина, уполномоченного представителя избирательного объединения, избирательного блока)

     (Подпись и дата)