Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе инвестиционных проектов для оказания государственной поддержки за счет средств областного бюджета

Приложение N 1

к Положению о конкурсном отборе инвестиционных

проектов для оказания государственной поддержки

за счет средств областного бюджета, утвержденному

постановлением Администрации Читинской области

от 24 ноября 2003 г. N 333-А/п

Заявка на участие в конкурсном отборе

1. Претендент (полное наименование)

_________________________________________________________________________

2. Юридический адрес

_________________________________________________________________________

3. Ответственное лицо (должность, Ф.И.О. телефон)

_________________________________________________________________________

4. Величина уставного капитала

_________________________________________________________________________

5. Наличие  государственной  и  муниципальной  собственности  в  уставном

капитале_________________(%)

6. Крупнейшие акционеры (участники)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Наименование инвестиционного проекта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Полная стоимость проекта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Форма запрашиваемой государственной поддержки

_________________________________________________________________________

10. Объем запрашиваемых средств

_________________________________________________________________________

11. Срок окупаемости проекта

_________________________________________________________________________

12. Срок возврата запрашиваемых средств

_________________________________________________________________________

13. Бюджетная эффективность

_________________________________________________________________________

14. Способ обеспечения

_________________________________________________________________________

(при  залоге недвижимости, акций предприятия, имущественных прав  указать

оценку  залога,  юридическое обоснование, страхование; при предоставлении

гарантий  банка  или поручительства третьего лица - указать  наименование

гаранта (поручителя), реквизиты, объем гарантий)

Подпись и печать руководителя

(должность, Ф.И.О.)

Дата подачи заявки