Постановление Администрации Читинской области от 30 декабря 2003 г. N 364-А/п "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан на территории Читинской области"

В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 N 4543-1 (в редакции Федерального закона от 05.08.2000 N 118-ФЗ), статьей 64 Устава - Основного Закона Читинской области и в целях регулирования отношений в системе обязательного медицинского страхования Администрация Читинской области постановляет:

1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Читинской области.

2. Признать утратившими силу:

постановление Главы администрации Читинской области от 27.12.1993 N 366 "Об утверждении правил обязательного медицинского страхования граждан на территории Читинской области";

постановление Главы администрации Читинской области от 28.12.1994 N 475 "О внесении изменений и дополнений в правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Читинской области, утвержденные постановлением Главы администрации Читинской области от 27.12.1993 N 366";

постановление Главы администрации Читинской области от 05.06.1997 N 530 "О внесении изменений и дополнений в правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Читинской области, утвержденные постановлением Главы администрации Читинской области от 27.12.1993 N 366".

3. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя Главы Администрации (Губернатора) Читинской области по социальным вопросам К.И. Карасева.

4. Настоящее постановление опубликовать в уполномоченных органах печати.

Глава Администрации (Губернатор)

Р.Ф.Гениатулин

Правила
обязательного медицинского страхования
граждан на территории Читинской области
(утв. постановлением Администрации Читинской области
от 30 декабря 2003 г. N 364-А/п)

I. Общие положения

1. Настоящие Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Читинской области (далее - Правила) разработаны на основе Конституции Российской Федерации, Гражданского кодекса Российской Федерации, Бюджетного кодекса Российской Федерации, Налогового кодекса Российской Федерации, Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 N 5487-1 (в редакции Федерального закона от 30.06.2003 N 86-ФЗ), Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 11.09.1998 N 1096 (с изменениями, внесенными постановлением Правительства Российской Федерации от 24.07.2001 N 550), Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 05.04.2001 N 1518\21-1, Положением о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Читинской области, утвержденным решением Читинской областной Думы от 26.10.1995 N 196, и других нормативных правовых актов Российской Федерации по обязательному медицинскому страхованию, регулирующих отношения в системе обязательного медицинского страхования на территории Читинской области.

2. Обязательное медицинское страхование (далее - ОМС) граждан Российской Федерации на территории Читинской области является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

3. ОМС является всеобщим и гарантирует всем гражданам Читинской области равные возможности при возникновении страхового события в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС, в объеме и на условиях, определенных Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Читинской области бесплатной медицинской помощи (далее - Территориальная программа ОМС).

4. Медицинские услуги в рамках Территориальной программы ОМС представляются на всей территории Читинской области в соответствии с договором ОМС и не зависят от размера фактически выплаченного страхового взноса.

5. Реализацию государственной политики в области ОМС на территории Читинской области обеспечивает Территориальный фонд ОМС Читинской области (далее - Территориальный фонд).

6. Подготовкой специалистов для системы ОМС занимается Комитет здравоохранения Читинской области совместно с Территориальным фондом.

II. Субъекты ОМС

7. Субъектами ОМС выступают: страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение, гражданин.

8. Страхователями являются: для неработающего населения - муниципальные образования; для работающего населения - юридические лица; индивидуальные предприниматели; лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью; лица, занимающиеся частной практикой (деятельностью); крестьянские (фермерские) хозяйства; граждане, использующие труд наемных работников или выплачивающие вознаграждения по договорам гражданско-правового характера, а также по авторским договорам и иные плательщики единого социального налога, заключившие договор ОМС и уплачивающие единый социальный налог в части, подлежащей зачислению в Федеральный фонд ОМС и Территориальный фонд в установленном порядке.

9. Страховыми медицинскими организациями являются юридические лица, осуществляющие ОМС на некоммерческой основе и имеющие соответствующую государственную лицензию.

10. Медицинскими учреждениями в системе ОМС являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, осуществляющие медицинскую деятельность в соответствии с Территориальной программой ОМС.

III. Предмет ОМС

11. Предметом ОМС является здоровье граждан, проживающих на территории Читинской области.

12. Страховым случаем при ОМС является обращение застрахованных граждан в медицинские учреждения за медицинской помощью в соответствии с видами и объемами, определенными Территориальной программой ОМС, при условии, что страховое событие имело место в период действия договора страхования.

IV. Финансовые средства территориального фонда

13. Финансовые средства Территориального фонда формируются за счет:

- части единого социального налога по ставкам, установленным законодательством Российской Федерации;

- части единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности в установленном законодательством порядке;

- страховых взносов на ОМС неработающего населения, уплачиваемых органами исполнительной власти, органами местного самоуправления муниципальных образований Читинской области, с учетом Территориальной программы ОМС в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение;

- иных поступлений, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

14. Территориальный фонд осуществляет финансирование ОМС в соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе ОМС граждан на территории Читинской области по установленным Территориальным фондом ежемесячным подушевым нормативам.

15. Территориальный фонд подотчетен Читинской областной Думе и Администрации Читинской области.

V. Взаимоотношения
территориального фонда со страхователями

16. Страхователь работающих граждан должен зарегистрироваться в качестве плательщика единого социального налога в соответствующем налоговом органе и уплачивать налоги в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

17. Страхователь неработающего населения должен зарегистрироваться в качестве плательщика страховых взносов на ОМС в Территориальном фонде и уплачивать их в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

18. Перечисление страховых взносов на ОМС неработающего населения осуществляется за счет средств, предусматриваемых в областном бюджете и бюджетах муниципальных образований на соответствующий финансовый год по базовому подушевому нормативу, утвержденному Администрацией Читинской области. Получателем средств является Территориальный фонд.

19. Перечисление средств на ОМС работающих граждан страхователи осуществляют в части единого социального налога, зачисляемого в Федеральный фонд ОМС и в Территориальный фонд в порядке, предусмотренном Налоговым кодексом Российской Федерации.

20. Контроль полноты, правильности и своевременности налоговых отчислений на ОМС работающих граждан осуществляется органами Министерства Российской Федерации по налогам и сборам.

VI. Взаимоотношения страхователя и страховщика

21. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации (далее - страховщик) регулируются статьями 4 и 9 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и определяется договорами ОМС работающих и неработающих граждан (далее - договор страхования).

ГАРАНТ:

См. формы типовых договоров обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан, утв. постановлением СМ РФ от 11 октября 1993 г. N 1018

22. Форма типовых договоров страхования утверждается постановлением Правительства Российской Федерации.

Договор страхования является основанием для установления отношений между страховщиком и Территориальным фондом.

23. Договор страхования заключается сроком на 1 год и предусматривает обязательства страховщика при наступлении страхового случая.

24. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной застрахованному гражданину в течение срока действия договора ОМС) не определяется.

25. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по требованию страхователя или страховщика, а также при расторжении договора между страховщиком и Территориальным фондом. Страховщик вправе досрочно расторгнуть договор со страхователем, не уплачивающим страховые взносы.

26. Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное. Если ни одна из сторон не заявит о прекращении договора в указанный срок, его действие продлевается каждый раз на тот же срок.

VII. Взаимоотношения
территориального фонда и страховщика

27. Взаимоотношения Территориального фонда и страховщика определяются договором о финансировании ОМС (далее - договор о финансировании), заключаемого на основе типового договора (приложение N 1).

28. Территориальный фонд осуществляет финансирование страховщика по подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения подушевых нормативов на ОМС, устанавливаемым правлением Территориального фонда.

29. Страховщик и его филиалы, осуществляющие ОМС граждан Читинской области, обязаны предоставлять Территориальному фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг по Территориальной программе ОМС, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дел и формировании и расходовании резервов и фондов ОМС.

30. Показатели и формы отчетности страховщика по ОМС устанавливаются Федеральным фондом ОМС и Территориальным фондом.

31. Размер отчислений на ведение дел по ОМС страховщика определяется правлением Территориального фонда и устанавливается в договоре о финансировании.

32. В случае досрочного расторжения договора страхования Территориальный фонд в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были зарегистрированы данным страхователем, вплоть до заключения им нового договора страхования.

33. Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховщик образует из полученных средств в порядке и на условиях, установленных Территориальным фондом, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв.

В аналогичном порядке страховщик вправе создать резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС за счет отчисления от полученных средств.

Резервы, образуемые страховой медицинской организацией, не подлежат изъятию в соответствующие бюджеты.

34. Территориальный фонд устанавливает для страховщиков единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение ОМС. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы ОМС.

35. Территориальный фонд устанавливает порядок использования страховщиком финансовых резервов и фондов.

36. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховщиком для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва предназначены для оплаты в течение действия договора страхования медицинских услуг в рамках Территориальной Программы ОМС.

37. Запасной резерв - это средства, формируемые страховщиком для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по ОМС граждан при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг.

38. Резерв финансирования предупредительных мероприятий - это средства, формируемые страховщиком для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости и других мероприятий, способствующих снижению затрат на выполнение Территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг, повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

39. Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются Территориальным фондом.

40. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения ОМС, и в случае превышения доходов над расходами, сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых Территориальным фондом; и на формирование дохода страховщика в размере экономии расходов на ведение дел по сравнению с нормативными.

41. При выявлении случаев неправомерного использования средств ОМС страховщиком Территориальный фонд применяет к нему меры, предусмотренные Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе ОМС.

VIII. Взаимоотношения страховщика и медицинских учреждений

42. Взаимоотношения между медицинским учреждением и страховщиком определяются договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС (приложение N 2)

43. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению в рамках Территориальной программы ОМС определяются Комитетом здравоохранения Читинской области совместно с Территориальным фондом.

44. Медицинское учреждение не вправе отказать страховщику в заключении договора на предоставление медицинских услуг в рамках Территориальной программы ОМС в отношении застрахованных граждан, имеющих право на обслуживание в данном учреждении.

45. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, путем ведения реестра оказанных услуг и предоставляет Территориальному фонду и страховщику сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.

46. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со страховщиком, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом медицинском учреждении с уведомлением об этом страховщика.

47. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет страховщика в соответствующее медицинское учреждение.

48. Страховщик оплачивает счета медицинского учреждения, с которым состоит в договорных отношениях, после предъявления медицинским учреждением платежного требования и реестра, содержащего перечень предъявленных к оплате услуг. За несвоевременную оплату медицинских услуг страховщик платит медицинскому учреждению пеню.

49. Решением согласительной комиссии, состоящей из представителей органов исполнительной власти Читинской области, Территориального фонда, областной ассоциации врачей, профессиональных союзов работников здравоохранения, определяются тарифы на медицинские услуги по ОМС.

50. Медицинская помощь, оказанная в рамках Территориальной программы ОМС гражданам, застрахованным вне территории Читинской области, оплачивается по тарифам, действующим на территории Читинской области.

51. Медицинские учреждения в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованным.

52. Оплата услуг медицинских учреждений производится страховщиком в порядке и сроки, предусмотренные договором, но не позднее месяца с момента предоставления документа об оплате.

По истечении указанного срока, медицинское учреждение вправе в одностороннем порядке расторгнуть договор и письменно уведомить об этом страховщика, Территориальный фонд и Комитет здравоохранения Читинской области.

53. В случае досрочного расторжения договора страхования страховщик извещает об этом медицинское учреждение и уведомляет о признании полисов по данному договору страхования недействительными.

IX. Страховой медицинский полис

54. Страховой медицинский полис ОМС (далее - страховой медицинский полис) является документом, подтверждающим право гражданина, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования, на бесплатное получение им медицинской помощи (медицинских услуг) в системе ОМС.

55. На территории Читинской области действует страховой медицинский полис единой формы, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации.

ГАРАНТ:

См. форму страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования граждан, утв. постановлением Правительства РФ от 23 января 1992 г. N 41)

56. Страховой медицинский полис начинает действовать с момента, указанного в договоре страхования, и утрачивает юридическую силу по окончанию срока действия договора.

57. Порядок выдачи и возврата страхового медицинского полиса определяется договором между Территориальным фондом и страховщиком, договором между страховщиком и страхователем.

58. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность.

59. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация организации обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховщику. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или у страховщика.

Неработающие граждане при изменении постоянного места проживания должны возвратить полученный ими полис и получить другой по новому месту постоянного жительства.

60. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховщика в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховщик обязан обеспечить застрахованного лица дубликатом полиса. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и Территориальному фонду.

61. Граждане, застрахованные в рамках ОМС, должны для получения первичной медицинской помощи зарегистрироваться в одном из амбулаторно-поликлинических учреждений или у независимых врачей общей (семейной) практики, групповой практики, о чем в их полисе делается соответствующая отметка.

Допускается смена места получения первичной медицинской помощи и смена врача первичной помощи по инициативе застрахованного, без перемены постоянного места проживания, не чаще одного раза в 6 месяцев.

62. Застрахованные граждане имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в установленном судебном порядке.