Приложение N 2. Типовой договор на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию

Приложение N 2

к Правилам обязательного медицинского

страхования граждан на территории

Читинской области, утвержденным

постановлением Администрации

Читинской области

30 декабря 2003 г. N 364-А/п

Типовой договор
на предоставление лечебно-профилактической
помощи по обязательному медицинскому страхованию

    г. Чита                                        " _______ " 200 ___ г.

     Страховая медицинская организация __________________________________

________________________________________________________________________,

                              (наименование)

в   дальнейшем   именуемая   "Страховщик",   действующая   на   основании

лицензии N ______________ от " ______ " __________ 200 ____ г.,  выданной

_________________________________________________________________________

                (наименование органа , выдавшего лицензию)

в лице___________________________________________________________________

                   (должность, фамилия, имя, отчество)

с одной стороны, и медицинское учреждение________________________________

_________________________________________________________________________

                              (наименование)

именуемое   в   дальнейшем   "Учреждение",   действующее   на   основании

лицензии N______________   от  "_______"___________________,     выданной

________________________________________________________________________,

                (наименование органа, выдавшего лицензию)

в лице__________________________________________________________________,

                   (должность, фамилия, имя, отчество)

с другой стороны, заключили договор о нижеследующем:

1. Предмет договора

1.1. Страховщик поручает, а Учреждение берет на себя обязательство оказывать лечебно-профилактическую помощь в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Читинской области бесплатной медицинской помощи (далее - Территориальная программа ОМС) и разрешенными ему видами деятельности гражданам, которым Страховщиком выдан страховой полис (в дальнейшем - застрахованные). Учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощь и иным гражданам, имеющим направление от Страховщика. Такие граждане пользуются правами застрахованных в объеме, указанном в направлении.

2. Объем и качество лечебно-профилактической помощи

2.1. Учреждение обязано оказывать лечебно-профилактическую помощь, в соответствии с установленными для данного учреждения требованиями: лицензией, медико-экономическими стандартами, утвержденными Комитетом здравоохранения Читинской области.

2.2. Учреждение оказывает застрахованным лечебно-профилактическую помощь в соответствии с Территориальной программой ОМС, действующей на момент оказания медицинских услуг. Виды и объемы помощи устанавливаются согласованным сторонами перечнем, помощь оказывается Учреждением в режиме, согласованном со Страховщиком.

2.3. Учреждение обязано информировать застрахованных о бесплатности для них медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего договора.

2.4. При невозможности оказать лечебно- профилактическую помощь согласованного вида, объема, стандарта Учреждение обязано за счет средств, полученных от Страховщика, обеспечить застрахованных такой помощью в другом медицинском учреждении или путем привлечения специалиста.

О невозможности оказания медицинской помощи установленного вида, объема, стандарта Учреждение немедленно извещает Страховщика.

2.5. Учреждение должно поставить в известность Страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов, сокращению вида, объема и изменению срока оказываемой лечебно-профилактической помощи.

2.6. В случае, если Учреждение не может выполнить требования пунктов 2.1 и 2.2 настоящего договора, Страховщик вправе по своему усмотрению перевести застрахованных для оказания им медицинской помощи в другое медицинское учреждение, пригласить соответствующего специалиста для оказания лечебно-профилактической помощи в Учреждении, обратиться в лицензионную комиссию с просьбой о пересмотре или отзыве выданной Учреждению лицензии.

2.7. При расторжении договора обязательного медицинского страхования Страховщик в письменном виде в трехдневный срок извещает Учреждение об этом и уведомляет о признании страховых медицинских полисов по данному договору недействительными. Страховщик обязан оплатить лечебно-профилактическую помощь лицам, лечение которых начато в период действия договора.

2.8. Учреждение обязано предоставить Страховщику информацию по утвержденным в установленном порядке формам отчетности.

3. Численность застрахованных

3.1. Численность застрахованных составляет ____________ человек. Страховщик без согласия Учреждения вправе изменить указанную численность не более чем на 5 %.

3.2. О всех изменениях численности застрахованных Страховщик немедленно извещает Учреждение.

3.3. Страховщик обязан предоставлять необходимые сведения о застрахованных.

4. Стоимость работ и порядок расчетов

4.1. Учреждение предъявляет Страховщику к оплате реестры за лечебно-профилактическую помощь, оказываемую Учреждением, в соответствии с тарифами, действующими в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) Читинской области, утвержденными Согласительной комиссией.

Страховщик оплачивает реестры в соответствии с Положением об оплате медицинских услуг страховыми медицинскими организациями, утвержденным правлением Территориального фонда обязательного медицинского страхования Читинской области (далее - Территориального фонда), действующим на момент оплаты.

4.2. Расчеты осуществляются ежемесячно путем оплаты Страховщиком счетов Учреждения не позднее одного месяца с момента их представления.

4.3. В связи с недостатками средств из-за низкого подушевого норматива, устанавливаемого Территориальным фондом, Страховщик вправе производить частичную оплату стоимости медицинских услуг (по ежемесячно рассчитываемому проценту оплаты реестров). Процент оплаты реестров определяется в соответствии с Положением об оплате медицинских услуг страховыми медицинскими организациями, действующим на момент оплаты реестров.

Оплата Страховщиком реестров Учреждения по проценту оплаты в соответствии с названным Положением является полным исполнением им обязательств по расчетам с Учреждением за оказанные застрахованным медицинские услуги.

4.4. В срок до 30-го числа месяца, следующего за отчетным кварталом, стороны производят сверки взаиморасчетов по оплате оказанных застрахованному контингенту лечебно-профилактических услуг. Учреждение представляет Страховщику все необходимые для расчетов документы.

4.5. При необходимости Страховщик может предоставить Учреждению аванс в первый месяц вступления Учреждения в систему ОМС в размере _________% суммы, определенной умножением подушевого норматива на численность застрахованных по Учреждению.

5. Контроль

5.1. Страховщик контролирует соответствие оказываемой Учреждением лечебно-профилактической помощи требованиям настоящего договора на основании Положения о контроле качества медицинской помощи в системе ОМС на территории Читинской области, действующего на момент осуществления контроля.

5.2. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых представителями Страховщика. Проверка осуществляется по мере необходимости, но не чаще _____ раз в год. Результаты проверки оформляются актом экспертизы, подписываемым представителями Страховщика и Учреждения.

5.3. Экспертный контроль проводится согласно Положению о контроле качества медицинской помощи в системе ОМС на территории Читинской области, действующему на момент проведения проверки.

5.4. Учреждение обязано обеспечить представителю Страховщика, осуществляющему проверку, свободное ознакомление с деятельностью Учреждения, связанной с исполнением данного договора.

6. Ответственность сторон

6.1. За несвоевременную оплату медицинских услуг, предусмотренных настоящим договором, Страховщик уплачивает Учреждению пеню в размере _______% от просроченной суммы за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает Страховщика от выполнения основного платежа.

6.2. Учреждение несет ответственность в соответствии с Положением об оплате медицинских услуг страховыми медицинскими организациями.

6.3. В случае предоставления Учреждением медицинских услуг ненадлежащего объема и качества, подтвержденных актами экспертиз, Учреждение уплачивает Страховщику штраф в размере, предусмотренном Положением о контроле качества медицинской помощи в системе ОМС на территории Читинской области.

6.4. Страховщик имеет право требовать в установленном порядке от Учреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованному по вине работника Учреждения.

6.5. Страховщик вправе временно приостановить оплату реестров Учреждения на основании распоряжения Территориального фонда в случаях несвоевременного представления Учреждением в Территориальный фонд отчетов о работе в системе ОМС. В том случае Страховщик резервирует суммы оплаты по реестрам и перечисляет их Учреждению после устранения нарушений по распоряжению Территориального фонда.

7. Уведомление и сообщение

7.1. Все уведомления и сообщения, направленные сторонам в связи с исполнением настоящего договора, должны быть сделаны в письменной форме

7.2. Стороны незамедлительно обязуются извещать друг друга о всех изменениях своих адресов и реквизитов.

8. Изменение и прекращение договора

8.1. Условия настоящего договора могут быть изменены по письменному соглашению сторон.

8.2. Договор может быть прекращен по истечении срока действия договора или досрочно.

8.3. Досрочное прекращение договора возможно при неисполнении одной из сторон своих обязательств или по соглашению сторон. О намерении досрочного прекращения договора стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора.

8.4. По истечении 30 дней просрочки оплаты медицинских услуг Страховщиком Учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке. При расторжении настоящего договора Учреждение обязано письменно уведомить об этом Территориальный фонд и Комитет здравоохранения Читинской области.

9. Срок действия договора

9.1. Настоящий договор вступает в силу с даты его подписания и действует до истечения срока действия лицензии Учреждения.

9.2. Действие договора продливается# на срок действия лицензии, полученной Учреждением взамен лицензии, действующей на момент подписания настоящего договора, при условии предоставления копий вновь полученной лицензии Страховщику в срок до истечения настоящего договора.

9.3. Договор прекращает действие в случае, если Учреждение будет исключено из Перечня лечебно-профилактических учреждений области, работающих в системе ОМС, утвержденного в Территориальной программе ОМС. В таком случае настоящий договор считается прекращенным с момента опубликования очередной Территориальной программы ОМС.

10. Прочие условия

10.1. В решении вопросов, не предусмотренных настоящим договором, стороны руководствуются законодательством Российской Федерации.

10.2. Настоящих договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у Страховщика, а другой - у Учреждения.

К настоящему договору прилагаются: Перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств ОМС, копия лицензии Учреждения на право осуществления медицинской деятельности, протокола к лицензии о видах медицинской помощи, сертификата о категории Учреждения, согласованный режим работы Учреждения.

11. Юридические адреса и
подписи сторон страховщик учреждение

         Страховщик                               Учреждение

______________________________           _____________________________

______________________________           _____________________________

"____"_______________200____г.           "____"______________200____г.

            М.П.                                        М.П.