Приложение N 1. Типовой договор о финансировании обязательного медицинского страхования

Приложение N 1

к Правилам обязательного

медицинского страхования граждан

на территории Читинской области,

утвержденным постановлением

Администрации Читинской области

30 декабря 2003 г. N 364-А/п

Типовой договор
о финансировании обязательного медицинского страхования

   г. Чита      N _______________         "_______" _____________________

     Территориальный   фонд   обязательного   медицинского    страхования

Читинской области, именуемый в дальнейшем "Фонд", в лице ________________

________________________________________________________________________,

                  (должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании Положения о территориальном фонде обязательного

медицинского  страхования  Читинской  области,  и  страховая  медицинская

организация______________________________________________________________

________________________________________________________________________,

именуемая  в  дальнейшем "Страховщик", действующая на основании  лицензии

________________________________________________________________________,

выданной "_____" __________________________ Минфином   России,   в   лице

_________________________________________________________________________

                   (должность, фамилия, имя, отчество)

действующего   на   основании   Устава,  в   соответствии   с   Правилами

обязательного  медицинского страхования граждан на  территории  Читинской

области,  утвержденными  постановлением Администрации  Читинской  области

от _________ 2003  N ______, заключили настоящий договор о нижеследующем:

1. Предмет договора

1.1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности Страховщика для выполнения Страховщиком обязательств по заключенным договорам обязательного медицинского страхования граждан. Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего договора.

2. Права и обязанности сторон

Фонд

2.1. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком отчетов о численности застрахованных граждан, подтвержденных базами данных застрахованных и договорами обязательного медицинского страхования, ежемесячно перечислять Страховщику финансовые средства в соответствии с утвержденными подушевыми нормативами и количеством застрахованных граждан.

2.2. Фонд обязуется перечислять Страховщику финансовые средства дважды в месяц в виде аванса и окончательного расчета.

2.3. Сумма ежемесячного финансирования Страховщика определяется посредством умножения утвержденного подушевого норматива на число застрахованных и получивших полис Страховщика граждан, внесенных в электронную базу застрахованных.

2.4. Аванс страхового платежа составляет до _____ % стоимости медицинских услуг, оплаченных Страховщиком в предыдущем месяце, и перечисляется Фондом Страховщику в течение пяти первых рабочих дней каждого месяца с формулировкой в платежном поручении: "Аванс страхового платежа за ____ месяц 20___ года согласно договору N ___ от ___________".

Перевод авансового платежа гарантируется при предоставлении Страховщиком сведений о стоимости оплаченных медицинских услуг не позднее третьего рабочего дня текущего месяца по согласованной форме. Страховщик обязан в течение трех рабочих дней после поступления денег от Фонда направить весь авансовый платеж в лечебно-профилактические учреждения (далее - ЛПУ), за исключением расходов на предупредительные мероприятия и на ведение дел.

2.5. Окончательный расчет, равный сумме месячного финансирования за вычетом аванса, перечисляется Страховщику не позднее 20-го числа каждого месяца с формулировкой в платежном поручении:

"Окончательный расчет страхового платежа за ____ месяц 20___ года согласно договору N ____ от ___________".

2.6. Финансирование Страховщиков, заключивших новые договоры с новыми страхователями, производится в соответствии с утвержденным Фондом Временным положением о порядке заключения новых и перезаключения действующих договоров обязательного медицинского страхования, а также финансирования Фондом страховых медицинских организаций в этот период.

2.7. Фонд осуществляет оплату счетов медицинского учреждения за медицинскую помощь, оказанную иногородним гражданам на территории Читинской области, в соответствии с Инструкцией, утверждаемой Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Возмещение соответствующих расходов Страховщиком не производится в соответствии с постановлением правления Фонда.

2.8. Фонд ежемесячно рассчитывает подушевой норматив финансирования обязательного медицинского страхования и в срок до 15-го числа текущего месяца доводит его до сведения Страховщика. Расчет подушевого норматива производится исходя из поступивших на счета Фонда средств на обязательное медицинское страхование (далее - ОМС) работающего населения в соответствии с Порядком определения подушевых нормативов. Подушевой норматив ежемесячно устанавливается исполнительным директором Фонда.

2.9. Фонд предоставляет Страховщику тарифы на оплату медицинской помощи в системе ОМС населения Читинской области и коэффициенты индексации тарифов не позднее 10 дней после их утверждения Согласительной комиссией по тарифам в системе ОМС Читинской области.

2.10. Фонд предоставляет Страховщику один раз в квартал согласованную информацию, связанную с обеспечением ОМС, по территории, где действует Страховщик, в течение 10 дней с момента получения запроса.

2.11. Фонд предоставляет Страховщику на платной основе всю необходимую для осуществления ОМС документацию в течение 10 дней с момента официального обращения.

2.12. Дополнительное финансирование в рамках Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Читинской области бесплатной медицинской помощи (далее - Территориальная программа ОМС), выделяемое по решению правления Фонда для лечебно-профилактических учреждений (субвенции Федерального фонда ОМС, страховые взносы на неработающее население, восстановление нецелевого использования средств ОМС, средства нормированного страхового запаса Фонда) может направляться Фондом в ЛПУ через Страховщика, которому за последний квартал были предъявлены к оплате реестры на наибольшую сумму по конкретному ЛПУ.

Страховщик не удерживает с сумм дополнительного финансирования отчисления (проценты) на ведение дел и не использует указанные средства в своей финансово-хозяйственной деятельности.

Страховщик

2.13. Договоры ОМС неработающих граждан заключаются Страховщиком сроком на один год. Пролонгирование таких договоров может осуществляться по соглашению страхователя и Страховщика, совершенному в письменной форме, с уточнением численности застрахованных граждан на момент подписания соглашения о продлении договора.

2.14. Договоры ОМС работающих граждан заключаются на срок не более трех лет с уточнением численности один раз в год.

2.15. Договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи населению по ОМС заключаются на срок, не превышающий срока действия лицензии ЛПУ. Подлинники договоров хранятся у заключивших их сторон.

В Фонд передаются копии заключенных договоров страхования неработающего населения и перечни заключенных договоров страхования работающих граждан.

2.16. В перечне договоров страхования работающего населения указывается район, номер договора и дата его заключения, полное наименование заключившего договор юридического лица, адрес страхователя, численность застрахованных граждан. Сведения в перечне группируются Страховщиком порайонно, с подведением по каждому району итогов о количестве заключенных договоров и численности застрахованного населения.

2.17. Страховщик хранит прилагаемые к договорам рукописные или машинописные списки застрахованных граждан с указанием фамилии, имени, отчества застрахованных, даты рождения, пола, места работы, социального положения, постоянного места жительства, номера выданного полиса, срока его действия и подписью застрахованного, получившего полис.

2.18. Хранящиеся у Страховщика договоры ОМС и списки застрахованных должны безоговорочно предоставляться сотрудникам Фонда, направленным для уточнения числа застрахованных в целях определения объема финансирования.

2.19. Страховщик обязан иметь полный электронный регистр застрахованного населения, постоянно обновлять и корректировать его и еженедельно представлять в Фонд изменения в регистре. У граждан, выбывших из числа застрахованных, Страховщик и страхователи обязаны получить страховые медицинские полисы.

2.20. Страховщик ежемесячно, до 10-го числа каждого месяца, представляет в Фонд сведения для регистра застрахованного населения в установленном формате, в соответствии с Положением о Едином регистре застрахованного населения Читинской области по ОМС, утвержденным правлением Фонда.

2.21. Страховщик осуществляет ОМС граждан с соблюдением действующего законодательства, территориальных Правил обязательного медицинского страхования граждан на территории Читинской области и других утвержденных в установленном порядке нормативных правовых актов. Договоры на предоставление гражданам лечебно-профилактической помощи заключаются с медицинскими учреждениями, прошедшими в установленном порядке лицензирование и аккредитацию и вошедшими в перечень ЛПУ, работающих в системе ОМС в соответствии с Территориальной программой ОМС.

2.22. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные Территориальной программой ОМС. Оплата Страховщиком предъявленных реестров осуществляется в соответствии с Положением об оплате медицинских услуг страховыми медицинскими организациями, утверждаемым правлением Фонда.

2.23. По письменному распоряжению Фонда Страховщик должен приостановить финансирование отдельных ЛПУ. В этом случае причитающиеся к оплате ЛПУ средства направляются Страховщиком в резерв оплаты медицинских услуг. Зарезервированные средства выплачиваются лечебно-профилактическому учреждению после возобновления обычного порядка его финансирования по письменному указанию Фонда.

2.24. Страховщик осуществляет контроль объема и качества медицинских услуг, оказанных в ЛПУ Читинской области, согласно Положению о контроле качества медицинской помощи в системе ОМС на территории Читинской области, утвержденному Комитетом здравоохранения Читинской области и Фондом.

2.25. Страховщик представляет в Фонд по установленным отчетным формам сведения об организации защиты прав застрахованных.

Контроль объема и качества медицинских услуг, а также защиту прав граждан при оказании им лечебно-профилактической помощи за пределами Читинской области, осуществляет Фонд.

2.26. Страховщик использует полученные от Фонда средства в соответствии с Положением о формировании и использовании финансовых средств страховыми медицинскими организациями, утвержденным правлением Фонда, из них на ведение дел, в т.ч. на оплату труда, - не более _____ % полученных средств.

2.27. Страховщик обязуется обеспечивать возможность специалистам Фонда осуществлять проверки и ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением данного договора, предоставляет всю требуемую информацию, в том числе по расходам на ведение дел. Плановые проверки проводятся не реже одного раза в год. Результаты проверки оформляются актом, который рассматривается Страховщиком в течение 7 дней со дня получения. По истечении данного срока, при условии отсутствия протокола разногласий, акт считается подписанным со стороны Страховщика.

Внеплановые проверки проводятся по решению правления Фонда или по приказу исполнительного директора Фонда по мере необходимости.

При отказе Страховщика от проверки или непредставлении требуемых документов Фонд вправе приостановить финансирование до разрешения возникшей ситуации.

2.28. Страховщик предоставляет Фонду государственную статистическую отчетность в установленном порядке, кроме того, уточненные сведения о числе застрахованных ежемесячно не позднее 10-го числа и справку о фактически оплаченных медицинских услугах за предыдущий месяц не позднее 3-го рабочего дня каждого месяца. Справка о финансировании ЛПУ за квартал или год предоставляется одновременно со справкой об оплате медицинских услуг в последний месяц квартала (года).

2.29. Страховщик представляет Фонду отчет о поступлении и расходовании средств ОМС по форме, утвержденной Федеральным фондом ОМС, ежеквартально, не позднее 15-го числа месяца, следующего за отчетным периодом.

2.30. Страховщик сообщает Фонду о договорах страхования , действие которых прекращено, в трехдневный срок.

2.31. Страховщик обязан при выявлении граждан, переехавших на постоянное место жительства с другой территории в Читинскую область и не сдавших полисы по прежнему месту жительства, получить полисы, выданные им в другом регионе, и передать их в Фонд.

2.32. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках ОМС и координировать их устранение в порядке, установленном действующим законодательством.

2.33. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной застрахованному в течение срока действия договора) не определяется.

2.34. Окончательный расчет по закончившемуся договору производится не позднее 30 дней после его окончания.

3. Ответственность сторон

3.1. За каждый день просрочки перечисления Страховщику финансовых средств в соответствии с пунктами 2.4 и 2.5 настоящего договора Фонд уплачивает Страховщику пеню в процентах от суммы невыплаченных средств. Процентная ставка пени принимается равной действующей на это время ставке рефинансирования Центрального банка Российской Федерации. Данная неустойка не применяется в случае отсутствия вины Фонда в задержке платежей по причине несвоевременного перечисления финансовых средств в Фонд Управлением федерального казначейства Министерства финансов Российской Федерации по Читинской области, ошибки в составлении платежных поручений или форс-мажорных обстоятельств.

3.2. За несвоевременное предоставление Страховщику информации и документов, предусмотренных условиями настоящего договора, (пункты 2.8, 2.10) Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере одной минимальной оплаты труда за каждый день просрочки по каждому документу.

3.3. В случае обнаружения Фондом нецелевого использования средств ОМС, Страховщик обязан в недельный срок перечислить Фонду использованные не по назначению средства, которые направляются на оплату медицинских услуг. Одновременно Фонд взыскивает со Страховщика штраф в размере 100 % от использованной не по назначению суммы средств и пеню от этой суммы в размере действовавшей на момент нарушения годовой ставки Центрального банка Российской Федерации на весь срок отвлечения.

3.4. При установлении Фондом по отдельным ЛПУ более низкого процента оплаты медицинских услуг, чем у других профинансированных Страховщиком ЛПУ в рассматриваемый отрезок времени, Фонд обязывает Страховщика перераспределить из очередных поступающих по подушевому нормативу средств в пользу конкретного ЛПУ недоплаченную сумму. Кроме того, Страховщик уплачивает ЛПУ за счет собственных средств пеню в размере, указанном в договоре на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, заключенном между Страховщиком и ЛПУ.

3.5. Страховщик за счет собственных средств восстанавливает Фонду денежные средства в случае превышение расходов на ведение дел по ОМС, предусмотренных пунктом 2.26 (по итогам работы за любой полный квартал, предшествующий проверке), кроме превышения за счет собственных средств, уплачивает штраф в размере 100% от перерасходованной суммы средств и уплачивает пеню в размере действующей на момент нарушения годовой ставки Центрального банка Российской Федерации на весь срок отвлечения средств.

3.6. При выявлении сотрудниками Фонда факта отказа Страховщика оплачивать ЛПУ медицинские услуги, оказанные гражданам, не получившим страховые медицинские полисы и числящимися застрахованными, за которых Страховщик получал деньги по подушевому нормативу, Фонд взыскивает со страховой компании штраф за каждого такого гражданина в размере двух месячных подушевых нормативов за два месяца, предшествующих проверке. Кроме того, Страховщик производит оплату оказанных гражданам медицинских услуг.

3.7. При систематическом предоставлении Страховщиком в Фонд недостоверных статистических отчетов или ежемесячных справок об оплате медицинских услуг ЛПУ, а так же предоставлении недостоверных, неполных либо искаженных индивидуальных сведений о застрахованных Страховщик выплачивает Фонду штраф в размере одного минимального размера оплаты труда за каждый содержащий ошибки и требующий корректировки электронный или бумажный документ.

3.8. За несвоевременное предоставление Фонду информации, предусмотренной условиями настоящего договора (пункты 2.28, 2.29), Страховщик уплачивает Фонду пеню в размере одного минимального размера оплаты труда за каждый день просрочки предоставления соответствующего документа.

3.9. Страховщик и Фонд выплачивают штрафы, пени и восстанавливают необоснованно выплаченные суммы из собственных средств. Полученные сторонами согласно настоящему договору суммы неустойки направляются ими на оплату медицинских услуг.

3.10. За нарушение режима защиты, обработки и порядка использования информации о гражданах, а также за несоблюдение конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну, стороны несут ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

4. Срок действия договора и порядок его прекращения

4.1. Срок действия договора с "______"__________ _______г. по "______"__________ _______г.

4.2. Настоящий договор прекращается в случаях:

- истечения срока действия договора;

- ликвидации одной из сторон;

- принятия судом решения о признании договора недействительным.

4.3. За два месяца до истечения срока действия договора Страховщик представляет Фонду смету расходов на ведение дел с обоснованием всех статей затрат.

4.4. Договор может быть прекращен досрочно или изменен:

- по соглашению сторон, совершенному в письменном виде;

- по инициативе Фонда в случае нарушений Страховщиком условий настоящего договора;

- по инициативе Страховщика при нарушении Фондом условий настоящего договора.

При досрочном прекращении или изменении договора сторона, выступающая инициатором, извещает об этом противоположную сторону за месяц до предполагаемого срока в письменном виде.

5. Прочие условия

5.1. Отмена или корректировка документов Фонда, положенных в основу настоящего договора, должны производиться после предварительного рассмотрения со страховыми медицинскими организациями, в противном случае такая корректировка или отмена в пределах срока действия настоящего договора считаются недействительными.

5.2. При выявлении факта нецелевого или нерационального использования средств ОМС Страховщиком, Фонд принимает меры по их восстановлению за счет собственных средств Страховщика, а также вправе досрочно расторгнуть договор о финансировании ОМС и обратиться в Департамент страхового надзора Минфина России с предложением о прекращении действия лицензии Страховщика на проведение ОМС.

5.3. Обязательства по финансированию Территориальной программы ОМС и оплате оказанной гражданам медицинской помощи выполняется сторонами в период действия настоящего договора. Требования о применении ответственности за несвоевременные расчеты по настоящему договору могут предъявляться не позднее 30 дней после истечения срока действия договора.

5.4. Прекращение договорных обязательств не освобождает Страховщика от предоставления в Фонд в установленный срок статистической отчетности за последний год работы в системе ОМС.

Страховщик обязан представить в Фонд справку о фактически оплаченных медицинских услугах за последний месяц работы по договору в течение трех рабочих дней после прекращения срока его действия.

5.5. В случае незаключения Страховщиком нового договора о финансировании ОМС после истечения срока действовавшего договора, Фонд вправе самостоятельно осуществлять оплату оказанных медицинских услуг гражданам, застрахованным данным Страховщиком, до момента заключения им нового договора, или до перехода страхового поля другим страховщикам.

5.6. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему Договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.

5.7. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу. Один экземпляр находится у Фонда, другой - у Страховщика.

5.8. Неотъемлемой частью настоящего договора являются:

- Временное положение о порядке заключения новых и перезаключении действующих договоров ОМС, а также финансирования Территориальным фондом ОМС Читинской области страховых медицинских организаций в этот период;

- Порядок определения подушевого норматива;

- Положение о Едином регистре застрахованного населения Читинской области по ОМС;

- Положение об оплате медицинских услуг страховыми медицинскими организациями;

- Положение о формировании и использовании финансовых средств страховыми медицинскими организациями;

- формы сведений о числе застрахованных и справки о фактически оплаченных медицинских услугах.

6. Юридические адреса и реквизиты сторон

             Фонд                                   Страховщик

______________________________           _____________________________

______________________________           _____________________________

"____"______________________г.           "____"_____________________г.

            М.П.                                        М.П.