Приложение 4. Подписной лист кандидата на выборы в порядке самовыдвижения

Приложение 4

к Закону Читинской

области "Избирательный кодекс

Читинской области"

Подписной лист

_______________________________________________________________________________________________________________

                      (наименование муниципального образования, населенного пункта)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение гражданина__________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

                      (наименование соответствующего(их) государств(а), фамилия, имя, отчество)

кандидатом_____________________________________________________________________________________________________

                         (наименование формируемого органа, выборного должностного лица)

по избирательному округу_______________________________________________________________________________________

                                             (наименование избирательного округа)

родившегося__________________________________________________________________________________________________ ,

                                             (дата рождения)

работающего__________________________________________________________________________________________________ ,

                                  (место работы, занимаемая должность (род занятий)

проживающего ________________________________________________________________________________________________ ,

                                              (наименование населенного пункта)

имеющего судимость_____________________________________________________________________________________________

  (номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей)  Уголовного кодекса Российской Федерации, на

_______________________________________________________________________________________________________________

основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в

_______________________________________________________________________________________________________________

соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона

_______________________________________________________________________________________________________________

иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за

деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием

наименования этого закона)

принадлежащего к общественному объединению_____________________________________________________________________

                                    (наименование общественного объединения, статус в общественном объединении)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования число и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись избирателя	Дата внесения подписи
1	2	3	4	5	6	7

     Подписной лист удостоверяю________________________________________________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество, адрес  места жительства, серия и номер

_______________________________________________________________________________________________________________

            паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина РФ, лица, собиравшего подписи)

     (Подпись и дата)

Кандидат_______________________________________________________________________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

     Подпись и дата