Приложение N 1. Заявление об установлении доплаты к пенсии

Приложение N 1

к Правилам обращения за доплатой к пенсии по

старости (инвалидности) лицам, замещавшим

государственные должности Читинской области,

рассмотрения документов; назначения, приостановления,

возобновления и прекращения выплаты доплаты к пенсии,

а также перерасчета ее размера,

утв. постановлением Администрации Читинской области

от 26 июля 2005 г. N 181-А/п

                                            Губернатору Читинской области

                                              ___________________________

                                                      (Фамилия, инициалы)

                                             от _________________________

                                              ___________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                            Домашний адрес (индекс) _____

                                              ___________________________

                                              телефон ___________________

                               Заявление.

     В  соответствии  с  Законом  Читинской  области  "О  государственных

должностях  Читинской  области"  прошу   установить   (возобновить)   мне

ежемесячную доплату К трудовой пенсии по старости (инвалидности)  (нужное

подчеркнуть).  Трудовую  пенсию  по   старости   (инвалидности)   (нужное

подчеркнуть)                          получаю                           в

________________________________________________________________________.

     (наименование органа социального обеспечения)

     Обязуюсь  в  5-дневный  срок  сообщить в управление  государственной

службы  и  кадров аппарата Администрации Читинской области  и  в  Комитет

социального  обеспечения Читинской области, выплачивающий мне  доплату  к

пенсии, установленную вышеуказанным законом, о следующих фактах:

     -  замещении  мною должности в органах государственной власти,  иных

государственных органах или органах местного самоуправления;

     -   назначении   мне   пенсии  за  выслугу  лет,  или   ежемесячного

пожизненного  содержания,  или дополнительного пожизненного  ежемесячного

материального  обеспечения, или какой-либо ежемесячной  выплаты  за  счет

средств   федерального,  областного  или  местного   бюджетов   по   иным

основаниям;

     -  изменении  размера выплачиваемой мне трудовой пенсии по  старости

(инвалидности) или прекращении ее выплаты.

     "____" ______________________ г.                 __________________

                                                            (подпись)

Заявление зарегистрировано: "_____" _______________________ г.