Приложение. Заявление (утратило силу)

Приложение

к Порядку лицензирования

розничной продажи алкогольной продукции

на территории Читинской области

                                Заявление

   ___________________________________________________________________

                   (о выдаче, продлении срока действия,

                         переоформлении лицензии)

Заявитель_____________________________________________________________

           (наименование  и  организационно-правовая форма

______________________________________________________________________

               юридического лица, сокращенное наименование)

Свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

выдано__________________________________________серия_________N_______

Основной государственный регистрационный номер__________________от___

Размер уставного капитала_____________________руб.

Место нахождения юридического лица____________________________________

                                     (юридический и почтовый адрес)

телефон____________факс______________электронная почта________________

Наименование банка____________________________________________________

Расчетный счет N _____________________________________________________

Состоит на налоговом учете в__________________________________________

Заявитель в лице______________________________________________________

                    (Ф. И. О., должность руководителя)

просит________________________________________________________________

         (выдать, продлить срок действия, переоформить лицензию)

на  вид  деятельности:  "Розничная продажа  алкогольной  продукции",

осуществляемый на обособленном (ых) подразделении (ях):

1) тип обособленного подразделения____________________________________

Адрес местонахождения_________________________________________________

Муниципальное образование________________________район________________

Занимаемая  площадь:  общая___кв.м.,  в   том   числе   торговая___кв.м.,

складская___кв.м.

Принадлежность занимаемых площадей____________________________________

                                      (собственная, арендованная)

Арендодатель__________________________________________________________

Условие осуществления данного вида деятельности_______________________

______________________________________________________________________

(розничная продажа алкогольной продукции, розничная продажа алкогольной

продукции с содержанием этилового спирта до 15 процентов объема готовой

продукции)

2)*

на срок___________________

     С порядком лицензирования, а также с  лицензионными  требованиями  и

условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми

актами Российской  Федерации  и  Читинской  области,  соблюдение  которых

обязательно при осуществлении розничной  продажи  алкогольной  продукции,

ознакомлен и обязуюсь выполнять.

Приложение: опись прилагаемых документов на______листах

_______________   ____________  _______________________  ____________

 (должность)        (подпись)            (ФИО)               (дата)

 М.П.                                          по доверенности N ____

                                         от "___" ________  20__г.

________________________________________________________________________

Заявление принято

_____________________________________

(должность, ФИО, подпись специалиста)

                                                         Место для штампа

                                                    лицензирующего органа

                                          (указывается N заявления, дата)

                      Опись документов к заявлению о

     _______________________________________________________________

      (о выдаче, продлении срока действия, переоформлении лицензии)

                    от "____" ________________ 20___ г

N п/п	Название документа	N документа	Дата документа	Количество листов в документе
Всего листов

     _________________________________________________________________

     Документы согласно описи приняты

     _____________________________________

     (должность, ФИО, подпись специалиста)

                                                       Место  для  штампа

                                                    лицензирующего органа

                                        (указывается  N  заявления, дата)

* указывается информация по каждому обособленному подразделению организации