Приложение. Заявление

Приложение

к Порядку установления ежемесячной доплаты

к пенсии лицам, имеющим особые заслуги

перед государством в области физической культуры и спорта,

утвержденному постановлением Администрации

Читинской области

                                            Губернатору Читинской области

                                            от __________________________

                                                (фамилия, имя, отчество)

                                            Домашний адрес

                                            _____________________________

                                            (индекс, район, город (село),

                                                улица, квартира)

                                            Телефон _____________________

                                Заявление

       В  соответствии с Законом Читинской области "О физической культуре

и спорте" прошу установить мне ежемесячную доплату к пенсии.

      Пенсию_____________________________________________________________

                                   (вид пенсии)

получаю в________________________________________________________________

                 (наименование органа социальной защиты населения)

        При   установлении  мне  доплаты  к  пенсии   за   счет   средств

федерального, областного или местных бюджетов по иным основаниям обязуюсь

в  5-дневный  срок сообщить об этом в комиссию по доплате к  пенсии  и  в

орган, осуществляющий выплату ежемесячной доплаты к пенсии.

"_____" ______________ 200___ г.                     ____________________

                                                      (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано:_____________________________