Приложение. Заявление об установлении ежемесячной доплаты к пенсии

Приложение

к Порядку назначения и выплаты ежемесячной

доплаты к пенсии лицам, достигшим возраста ста лет,

утвержденному постановлением

Администрации Читинской области

от 19 декабря 2005 г. N 329-А/п

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                            руководитель уполномоченного органа в сфере

                             социального обеспечения Читинской области

                                       (фамилия, инициалы)

                        от ______________________________________________

                        _________________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                        Домашний адрес __________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        (наименование документа, удостоверяющего личность

                              (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                        Телефон _________________________________________

                               заявление.

     В  соответствии с Законом Читинской области "О ежемесячной доплате к

пенсии  лицам,  достигшим возраста ста лет" прошу  назначить  ежемесячную

доплату к пенсии.

     Ежемесячную доплату к пенсии прошу выплачивать через:

     а) отделение связи _________________________________________________

     б) кредитную организацию: __________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование, банковские реквизиты

              кредитного учреждения, номер счета заявителя)

                        Представленные документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь   извещать   уполномоченный  орган  в   сфере   социального

обеспечения  Читинской области о наступлении обстоятельств,  влекущих  за

собой прекращение выплаты доплаты.

     ______________                         _____________________________

         дата                                      подпись заявителя

     Заявление зарегистрировано

     ______________                         _____________________________

         дата                                     подпись специалиста

                                               уполномоченного органа в

                                                  сфере социального

                                            обеспечения Читинской области