Приложение. Направление (утратило силу)

Приложение

к порядку и условиям предоставления

бесплатной медицинской консультации

при определении профессиональной

пригодности несовершеннолетних,

утвержденным постановлением

Администрации Читинской области

от 21 февраля 2006 г. N 43-А/п

                               Направление

Наименование учреждения, направившего больного___________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О.___________________________________________________________________

Возраст (дата рождения)__________________________________________________

Место учебы, организованность____________________________________________

Страховая компания_______________________________________________________

Цель консультации________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз при направлении__________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основные данные о развитии  заболевания,  развитии  ребенка.  Сведения  о

проведенном лечении______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные о прививках (сертификат о профилактических прививках)_____________

_________________________________________________________________________

Данные  параклинического обследования (с приложением рентгенограмм,  ЭКГ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата направления на консультацию "______"_________________________200__г.

Подпись врача _______________________________ /________________________ /

Подпись руководителя ________________________ /________________________ /

Печать ЛПУ