Приложение N 2. Заявка на финансирование субвенций для осуществления денежных выплат медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов и скорой медицинской помощи

Приложение N 2

к Положению об установлении

размеров, условий и порядка

осуществления денежных выплат

медицинскому персоналу

фельдшерско-акушерских пунктов,

врачам, фельдшерам и медицинским

сестрам скорой медицинской помощи

                   Заявка на финансирование субвенций

                    для осуществления денежных выплат

          медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов

                       и скорой медицинской помощи

                     на ___________________2006 года

     _______________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления, государственного учреждения

                            здравоохранения)

Наименование показателей	Возвращено на дату подачи заявки субвенций, неиспользованных в предыдущем месяце (тыс. руб.)	Количество заключенных договоров	Размер денежной выплаты, пропорционально выполненному объему работ (тыс. руб.)	Коэффициент за работу в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностям	Объем средств на осуществление денежных выплат (гр. 3 х гр. 4 х гр. 5)	Налоговые начисления и страховые взносы*	Сумма заявки на месяц (тыс. руб.) (гр. 6 + гр. 7)
1	2	3	4	5	6	7	8
Врачи СМП
Всего врачей
Фельдшер ФАПа
Фельдшер СМП
Акушер ФАПа
Мед. сестра ФАПа
Мед. сестра СМП
Всего средний медицинский персонал
Итого

Руководитель                          Подпись

Главный бухгалтер                      Подпись

М.П.

      *  единый  социальный  налог,  страховые  взносы   на   обязательное

пенсионное  страхование  (26  %)  и  страховые  взносы  по  обязательному

социальному  страхованию  от  несчастных  случаев   на   производстве   и

профессиональных заболеваний (0,2 %).