Приложение 5. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Читинской области от 21 ноября 2007 г. N 1031-ЗЧО в настоящее приложение внесены изменения, распространяющиеся на правоотношения, возникающие с 19 июня 2007 г.

См. текст Приложения в предыдущей редакции

Приложение 5

к Закону Читинской области

"О выборах депутатов

Читинской областной Думы"

                             Подписной лист

_________________________________________________________________________

        (наименование муниципального образования,  населенного пункта)

      Мы,  нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   избирательным

объединением_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование избирательного объединения)

списка кандидатов ______________________________________________________,

                      (наименование формируемого органа)

по избирательному округу ________________________________________________

                                (наименование избирательного округа)

во главе которого находятся: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы, занимаемая

_________________________________________________________________________

должность  (род  занятий),  место  жительства,  гражданство,   сведения о

_________________________________________________________________________

         судимостях первых трех кандидатов из списка кандидатов)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования число и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись избирателя	Дата внесения подписи
1	2	3	4	5	6	7

      Подписной лист удостоверяю_________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, адрес  места жительства, серия и номер

_________________________________________________________________________

          паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина РФ,

                          лица, собиравшего подписи)

  0    (Подпись и дата)

      Уполномоченный    представитель     избирательного     объединения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

                       серия и номер паспорта документа,

_________________________________________________________________________

         заменяющего паспорт гражданина, уполномоченного представителя

                       избирательного объединения)

      (Подпись и дата)