Приложение 4. Подписной лист

Приложение 4

к Закону Читинской области

"О выборах депутатов

Читинской областной Думы"

                             Подписной лист

_________________________________________________________________________

        (наименование муниципального образования,  населенного пункта)

      Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем   самовыдвижение   гражданина

_________________________________________________________________________

(наименование соответствующего(их) государств(а), фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________,

кандидатом ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование формируемого органа, выборного должностного лица)

по избирательному округу ________________________________________________

                                     (наименование избирательного округа)

родившегося _____________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                                (дата рождения)

работающего______________________________________________________________

________________________________________________________________________,

            (место работы, занимаемая должность (род занятий)

проживающего ___________________________________________________________,

                       (наименование населенного пункта)

имеющего судимость _____________________________________________________

         (номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей)

_________________________________________________________________________

         Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой

                          (которых)был осужден

_________________________________________________________________________

       кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в

              соответствии с Основами уголовного законодательства

_________________________________________________________________________

                        Союза ССР и союзных республик,

   статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был

_________________________________________________________________________

        осужден в соответствии с указанными законодательными актами за

    деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом

      Российской Федерации, с указанием наименования этого закона)

принадлежащего к общественному объединению ______________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование общественного объединения,

                      статус в общественном объединении)

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования число и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись избирателя	Дата внесения подписи
1	2	3	4	5	6	7

      Подписной лист удостоверяю ________________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, адрес  места жительства, серия и

_________________________________________________________________________

                номер паспорта или документа, заменяющего

            паспорт гражданина РФ, лица, собиравшего подписи)

      (Подпись и дата)

      Кандидат __________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

      Подпись и дата