Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

к Закону Читинской области

"О муниципальных выборах

в Читинской области"

                              Подписной лист

"___" ___________ 200 __ г.

      Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение   кандидата на

должность _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (указать наименование выборной должности)

гражданина Российской Федерации _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

родившегося _____________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                             (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________

________________________________________________________________________,

         (основное место работы или службы, занимаемая должность

  в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

проживающего ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (район, город, иной населенный пункт,

                где находится место жительства кандидата)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или

 документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или

   кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего

                подписи, его подпись и дата ее внесения)

Кандидат: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________________________