Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

к Закону Читинской области

"О муниципальных выборах

в Читинской области"

                              Подписной лист

"___" ___________ 200 __ г.

      Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение   кандидата на

должность _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (указать наименование выборной должности)

гражданина Российской Федерации _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

родившегося _____________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                             (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________

________________________________________________________________________,

         (основное место работы или службы, занимаемая должность

  в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

проживающего ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (район, город, иной населенный пункт,

                где находится место жительства кандидата)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или

 документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или

   кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего

                подписи, его подпись и дата ее внесения)

Кандидат: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом одновременно с указанием наименования представительного органа.

В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона.

В подписном листе указываются также принадлежность кандидата к политической партии, общественному объединению, если о членстве в них он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 5 статьи 42 Закона Читинской области "О муниципальных выборах в Читинской области", и сведения о его статусе в этом объединении.