Раздел III. Сведения о физическом лице

Раздел III. Сведения о физическом лице *

  ИНН __________________________________ КПП ____________________________

Стр. 38 39 40 41 42

Руководитель организации: Фамилия, имя, отчество физического лица ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Вид документа, удостоверяющего личность: Документ ______________________________________________ код _______ Выдан (кем)________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Серия, номер_______________________________________________________ Дата выдачи________________________________________________________

Адрес места жительства в Российской Федерации:

/------------------------------------------------------------------------\

| 43 |Почтовый индекс: _________________________                         |

|    |                                                                   |

| 44 |Субъект Российской Федерации___________________ код _______________|

|    |                                                                   |

| 45 |Район ___________________________________________                  |

|    |                                                                   |

| 46 |Город ___________________________________________                  |

|    |                                                                   |

| 47 |Населенный пункт (село, поселок и т.д.)____________________________|

|    |                                                                   |

| 48 |Проспект (улица, переулок и т.д.)__________________________________|

|    |                                                                   |

| 49 |Номер дома _______________________ корпуса (строения)______________|

|    |                                                                   |

| 50 |Офиса (квартиры) _________________________                         |

|    |                                                                   |

|    |Номер контактного телефона:                                        |

|    |                                                                   |

| 51 |Код _____________________ телефон ______________ факс______________|

|----+-------------------------------------------------------------------|

|    |* заполняется в случае неуказания ИНН в разделе I или изменения    |

|    |учетных данных                                                     |

\------------------------------------------------------------------------/

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

  ____________________________________            _______________________

             (подпись)                                      (дата)