Приложение 3. Подписной лист

Приложение 3

к Закону Читинской области

"О выборах депутатов

Читинской областной Думы"

                              Подписной лист

_________________________________________________________________________

      (наименование муниципального образования, населенного пункта)

      Мы,  нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   избирательным

объединением, избирательным блоком ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование избирательного объединения, избирательного блока)

кандидатом ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование формируемого органа, выборного должностного лица)

по избирательному округу ________________________________________________

                               (наименование избирательного округа)

гражданина ______________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование соответствующего(их) государств(а), фамилия, имя, отчество)

родившегося ____________________________________________________________,

                             (дата рождения)

работающего _____________________________________________________________

________________________________________________________________________,

           (место работы, занимаемая должность, (род занятий)

проживающего в __________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                       (наименование населенного пункта)

имеющего судимость ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей)

_________________________________________________________________________

      Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой

                          (которых) был осужден

_________________________________________________________________________

          кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса,

              принятого в соответствии с Основами уголовного

             законодательства Союза ССР и союзных республик,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был

 осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния,

  признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской

            Федерации, с указанием наименования этого закона)

принадлежащего к общественному объединению ______________________________

_________________________________________________________________________

                          (наименование общественного

                объединения, статус в общественном объединении)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования число и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись избирателя	Дата внесения подписи
1	2	3	4	5	6	7

      Подписной лист удостоверяю_________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер

_________________________________________________________________________

               паспорта или документа, заменяющего паспорт

                гражданина РФ, лица, собиравшего подписи)

      (Подпись и дата)

      Уполномоченный    представитель     избирательного     объединения,

избирательного блока ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер

________________________________________________________________________

                    паспорта документа, заменяющего паспорт

_________________________________________________________________________

           гражданина, уполномоченного представителя избирательного

_________________________________________________________________________

             объединения, избирательного блока)  (Подпись и дата)