Приложение 1. Подписной лист референдума Читинской области

Приложение 1

к Закону Читинской области

"О референдуме Читинской области"

от 27 сентября 2006 г. N 841-ЗЧО

                             Подписной лист

                      референдума Читинской области

    __________________________________________________________________

                 (Наименование общественного объединения,

                    образовавшего инициативную группу)

Номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по проведению референдума Читинской области	Дата окончания сбора подписей в поддержку инициативы проведения референдума Читинской области

     Мы,    нижеподписавшиеся,   поддерживаем    инициативу    проведения

референдума Читинской области по вопросу (вопросам)

     __________________________________________________________________

     __________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество,	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно день и месяц)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
1
2

      Подписной лист удостоверяю:

     __________________________________________________________________

     __________________________________________________________________

     __________________________________________________________________

     (фамилия,  имя  и  отчество, дата рождения, адрес места  жительства,

серия,  номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа  лица,

собиравшего  подписи, с указанием наименования и кода  органа,  выдавшего

паспорт или заменяющий его документ)

                                                         ________________

                                                          подпись и дата

     Уполномоченный  представитель  инициативной  группы  по   проведению

референдума Читинской области

     __________________________________________________________________

     __________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)