Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Положению "О доплате к пенсии лицам,

замещавшим отдельные выборные муниципальные

должности в органах местного самоуправления

городского округа "Город Чита"

В комиссию по установлению стажа муниципальной службы и пенсионному
обеспечению лиц, замещавших муниципальные должности в органах местного
самоуправления городского округа "Город Чита",

от ______________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество заявителя)

_________________________________________________________________________

                       домашний адрес (индекс)

_________________________________________________________________________

__________________________________, телефон _____________________________

                                Заявление

      В соответствии с Положением "О доплате к пенсии  лицам,  замещавшим

выборные  муниципальные  должности  в  органах  местного   самоуправления

городского округа "Город Чита" прошу  установить  мне  доплату  к  пенсии

(возобновить мне выплату доплаты к пенсии) (нужное подчеркнуть).

      Трудовую пенсию____________________________________________________

                                   (вид трудовой пенсии)

      получаю в ________________________________________________________.

                     (наименование органа социального обеспечения)

Обязуюсь в 5-дневный срок сообщить в письменной форме в отдел организационной и кадровой работы аппарата администрации городского округа "Город Чита" о следующих фактах:

- замещении мною должности в органах государственной власти, иных государственных органах или органах местного самоуправления;

- назначении мне пенсии за выслугу лет, или ежемесячного материального обеспечения, или ежемесячного пожизненного содержания, или иной ежемесячной доплаты к пенсии за счет средств федерального, областного бюджетов, бюджетов городского округа "Город Чита" или другого муниципального образования по основаниям, отличным от установленных вышеуказанным Положением;

- изменении размера выплачиваемой мне трудовой пенсии по старости (инвалидности) или прекращении ее выплаты.

      "_____"_______________200___г.

      ______________________

      (подпись заявителя)

      Заявление зарегистрировано          "_____"_______________200___г.

      Место для печати               ___________________________________

                                 ___________________________________

                                     (подпись, фамилия, имя, отчество,

                                должность работника отдела организационной

                                 и кадровой работы аппарата администрации

                              городского округа "Город Чита", уполномоченного

                                           регистрировать заявления)