Приложение. Информация о территориально обособленных объектах*

Приложение

к заявлению о переоформлении лицензии

на розничную продажу алкогольной продукции

Информация о территориально обособленных объектах *

N п/п	Тип объекта (магазин, павильон, торговый центр, отдел, ресторан, бар, кафе, столовая, закусочная, иное предприятие торговли или общественного питания)	Место нахождения объекта (район, населенный пункт, улица (проспект и т. п.), номер дома (строения и т. п.))	Общая площадь стационарных торговых и складских помещений (кв. м)	Принадлежность занимаемых площадей (собственные, арендованные площади и т. п.)	Ограничение розничной продажи алкогольной продукции ** (да, нет)
1	2	3	4	5	6

_______________________________________________________________________

 (фамилия, имя отчество, должность и подпись руководителя организации)

_________________

     (дата)

М.П.

* Заполняется в случае изменения данных о территориально обособленных объектах:

открытия территориально обособленных объектов (указываются данные о новых территориально обособленных объектах);

прекращения деятельности в территориально обособленных объектах (указываются данные о территориально обособленных объектах, деятельность в которых прекращается);

изменения информации о территориально обособленных объектах (указываются данные о территориально обособленных объектах, информация о которых изменилась).

** Ограничение розничной продажи алкогольной продукции с содержанием этилового спирта более 15 % объема готовой продукции.