Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Порядку осуществления государственного

надзора за техническим состоянием

механических аттракционов

Форма

                              Заявление

В Инспекцию гостехнадзора Забайкальского края ________________________

                                              (наименование инспекции)

______________________________________________________________________

   (наименование организации или индивидуального предпринимателя)

просит________________________________________________________________

   (зарегистрировать, снять с учета, внести изменения в свидетельство,

______________________________________________________________________

      провести технический осмотр и выдать талон (допуск) и т.д.)

Наименование аттракциона:_____________________________________________

Заводской номер:______________________________________________________

Изготовитель: ____________________________Год выпуска: _______________

Адрес изготовителя:___________________________________________________

Сертификат соответствия N___________________________ от_______________

Владелец (арендатор): ________________________________________________

        (наименование организации или индивидуального предпринимателя)

Адрес владельца (арендатора)__________________________________________

Для   обслуживания   аттракциона  имеется  обученный  и  аттестованный

персонал.  Создана  база  для  технического  обслуживания  и  ремонта.

Техническое    состояние    аттракциона   допускает   его   безопасную

эксплуатацию. К заявлению прилагается:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

___________________________________ / _______________________________/

 (подпись руководителя организации

или индивидуального предпринимателя)       (расшифровка подписи)

    Печать организации или

индивидуального предпринимателя

         (при наличии)

                                         "___"_________________201__г.