Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

к Закону Забайкальского края
"О муниципальных выборах
в Забайкальском крае"

Подписной лист

                       "___" ___________ 20 __ года

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата на

должность

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

          (указать наименование выборной должности)

гражданина Российской Федерации________________________________

______________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество)

родившегося ___________________________________________________

______________________________________________________________,

                         (дата рождения)

работающего ___________________________________________________

______________________________________________________________,

(основное место работы или службы, занимаемая должность в случае

   отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

проживающего __________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

      (район, город, иной населенный пункт, где находится

                 место жительства кандидата)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения

Подписной лист удостоверяю:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта

   или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием

    наименования или кода выдавшего его органа, адрес места

   жительства лица, собиравшего подписи, его подпись и дата

                            ее внесения)

Кандидат:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

__________________________________________