Приложение N 3. Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя, относящихся к субъектам малого или среднего предпринимательства

Приложение N 3

к административному регламенту

                                          В ________________________________

                                           (наименование органа прокуратуры)

                                          от________________________________

                                         (наименование органа муниципального

                                   контроля с указанием юридического адреса)

                                Заявление

      о согласовании органом государственного контроля (надзора),

    органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения

     внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального

             предпринимателя, относящихся к субъектам малого

                      или среднего предпринимательства

   В соответствии со статьей 10 Федерального закона  от 26 декабря  2008 г.

N 294-ФЗ "О защите прав  юридических лиц и  индивидуальных предпринимателей

при осуществлении  государственного  контроля  (надзора)  и  муниципального

контроля" (Собрание законодательства Российской  Федерации, 2008, N 52, ст.

6249)  просим  согласия  на  проведение  внеплановой  выездной  проверки  в

отношении _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если  имеется) сокращенное наименование,  в  том числе

фирменное  наименование, адрес  (место нахождения)  постоянно  действующего

исполнительного органа юридического лица,  государственный  регистрационный

номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя и

(в   случае,  если  имеется)  отчество,  место  жительства  индивидуального

предпринимателя,    государственный    регистрационный    номер   записи  о

государственной       регистрации      индивидуального     предпринимателя,

идентификационный номер налогоплательщика; номер реестровой  записи  и дата

включения   сведений   в    реестр   субъектов    малого    или    среднего

предпринимательства)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _______________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Основание проведения проверки: ____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г.  N 294-ФЗ "О

защите  прав    юридических  лиц  и   индивидуальных  предпринимателей  при

осуществлении  государственного   контроля   (надзора)  и    муниципального

контроля")

Дата начала проведения проверки: "__" ______________ 20__ года.

Время начала проведения проверки: "__" _____________ 20__ года.

(указывается в случае, если основанием  проведения проверки является  часть

12 статьи 10 Федерального закона  от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О  защите

прав юридических лиц  и индивидуальных  предпринимателей при  осуществлении

государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

Приложения: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(копия распоряжения органа муниципального контроля о проведении внеплановой

выездной проверки. Документы, содержащие сведения,  послужившие  основанием

для проведения внеплановой проверки)

_________________________________   ____________    _______________________

(наименование должностного лица)      (подпись)     (фамилия, имя, отчество

(в случае, если имеется))

М.П.

Дата и время составления документа: ____________________