Приложение N 4. Акт проверки

Приложение N 4

к административному регламенту

(место составления акта)          "__" _____________ 20___ г.

________________________            (дата составления акта)

                      __________________________

                       (время составления акта)

                                 АКТ ПРОВЕРКИ

органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

                                  N ________

"____" ______________ 20____ г. по адресу: _______________________________________

                                                 (место проведения проверки)

На основании: ____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер,  дата), фамилии, имени, отчества  (в

случае,  если имеется),  должность  руководителя органа  муниципального  контроля,

издавшего распоряжение о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное

наименование юридического лица, фамилия,  имя и  (в случае, если имеется) отчество

индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки: ______________________________________________________

Акт составлен: ___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального

контроля)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки) ___________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

    (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Дата и номер  решения  прокурора  (его  заместителя)  о  согласовании   проведения

проверки: ________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или среднего

предпринимательства)

Лицо(а), проводившее проверку: ___________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество  (в  случае,  если  имеется),  должность должностного лица

(должностных лиц), проводившего(их) проверку;

в случае привлечения  к  участию  к  проверке  экспертов,  экспертных  организаций

указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов

и/или наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали: __________________________________________

__________________________________________________________________________________

(фамилия,  имя, отчество (в случае, если имеется),  должность руководителя,  иного

должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического

лица,     уполномоченного     представителя     индивидуального   предпринимателя,

присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены  нарушения  обязательных   требований   или   требований,   установленных

муниципальными правовыми актами:

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

       (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены   несоответствия   сведений,   содержащихся   в   уведомлении   о  начале

осуществления   отдельных  видов  предпринимательской  деятельности,  обязательным

требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

выявлены   факты  невыполнения  предписаний  органов  муниципального  контроля  (с

указанием реквизитов выданных предписаний):

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

 нарушений не выявлено ___________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,

проводимых органами  муниципального  контроля внесена (заполняется при  проведении

выездной проверки):

_________________________ __________________________________________

 (подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя, его

уполномоченного представителя)

Журнал   учета  проверок  юридического   лица,  индивидуального  предпринимателя,

проводимых  органами   муниципального   контроля   отсутствует  (заполняется  при

проведении выездной проверки):

_________________________    ____________________________________________________

 (подпись проверяющего)      (подпись уполномоченного представителя юридического

                                  лица, индивидуального предпринимателя, его

                                        уполномоченного представителя)

Прилагаемые документы: ______________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: __________________________________________

                    ________________________________________

С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию  акта со всеми приложениями получил(а):

___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

        руководителя, иного должностного лица или

     уполномоченного представителя юридического лица,

          индивидуального предпринимателя, его

              уполномоченного представителя)

"__" __________ 20__ г. ____________

                          (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________________

                                            (подпись уполномоченного должностного

                                               лица (лиц), проводившего проверку)