Приложение N 5. Акт проверки органом муниципального контроля субъектов предпринимательства

Приложение N 5

                 "___" _______________________ 20 ___г.

                       (дата составления акта)

г. Чита

___________________________________________________________________

(место составления акта)                   (время составления акта)

Муниципальный земельный контроль
Акт проверки
органом муниципального контроля субъектов предпринимательства

N ___________

"___" _______ 20 _г. по адресу: г. Чита,___________________________

                                        (место проведения проверки)

На основании: _____________________________________________________

___________________________________________________________________

(вид   документа   с  указанием  реквизитов (номер, дата), фамилии,

 имени,      отчества      (в случае,   если   имеется),  должность

руководителя     органа    муниципального    контроля,    издавшего

 распоряжение    о           проведении                   проверки)

была проведена проверка в отношении:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(полное      и      (в случае,     если       имеется)  сокращенное

 наименование,    в     том     числе      фирменное   наименование

 юридического    лица,    фамилия, имя   и (в случае, если имеется)

 отчество              индивидуального             предпринимателя)

Продолжительность проверки: _______________________________________

Акт составлен: ____________________________________________________

___________________________________________________________________

(наименование     органа      государственного   контроля (надзора)

 или           органа           муниципального            контроля)

С копией      распоряжения    о   проведении   проверки ознакомлен:

___________________________________________________________________

(заполняется      при проведении       выездной           проверки)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(фамилии,                        имена,                    отчества

(в случае,    если     имеется),      подпись,     дата,     время)

Дата     и   номер           решения    прокурора (его заместителя)

 о       согласовании                проведения           проверки:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(заполняется в   случае       проведения     внеплановой   проверки

 субъекта    малого      или     среднего      предпринимательства)

Лицо(а), проводившее проверку: ____________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество (в  случае,  если   имеется),   должность

 должностного лица (должностных лиц),  проводившего(их)   проверку;

в случае привлечения к участию к  проверке   экспертов,  экспертных

 организаций     указываются     фамилии,     имена,       отчества

 (в          случае,     если       имеются),             должности

 экспертов и/или      наименование       экспертных    организаций)

При проведении проверки присутствовали: ___________________________

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется),

должность   руководителя, иного должностного лица (должностных лиц)

 или     уполномоченного      представителя     юридического  лица,

 уполномоченного представителя  индивидуального    предпринимателя,

 присутствовавших    при     проведении   мероприятий  по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения     обязательных    требований   или требований,

 установленных    муниципальными         правовыми          актами:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(с указанием   характера   нарушений;   лиц, допустивших нарушения)

выявлены  несоответствия   сведений,   содержащихся  в  уведомлении

 о начале   осуществления   отдельных    видов  предпринимательской

 деятельности,             обязательным                 требованиям

 (с указанием положений          (нормативных)     правовых актов):

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

выявлены факты невыполнения предписаний  органов     муниципального

 контроля (с   указанием    реквизитов    выданных    предписаний):

___________________________________________________________________

______________________________________________нарушений не выявлено

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Запись    в   Журнал     учета    проверок    юридического    лица,

 индивидуального           предпринимателя,              проводимых

 органами     муниципального         контроля               внесена

 (заполняется     при      проведении     выездной       проверки):

______________________ ____________________________________________

(подпись проверяющего) (подпись    уполномоченного    представителя

                        юридического   лица,        индивидуального

                        предпринимателя,                        его

                        уполномоченного              представителя)

Журнал   учета    проверок    юридического   лица,  индивидуального

 предпринимателя, проводимых    органами    муниципального контроля

 отсутствует   (заполняется   при    проведении выездной проверки):

______________________ ____________________________________________

(подпись проверяющего) (подпись    уполномоченного    представителя

                        юридического                          лица,

                        индивидуального            предпринимателя,

                        его      уполномоченного     представителя)

Прилагаемые документы: ____________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми    приложениями

 получил(а): ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество    (в случае,  если имеется),     должность

руководителя,        иного         должностного      лица       или

уполномоченного       представителя       юридического        лица,

индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"__" __________ 20__ г. ____________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: _______________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)