Приложение N 3. Невролог

Приложение N 3

к методическим рекомендациям

по оформлению медицинской

карты амбулаторного больного,

истории развития ребенка

(распоряжение от 6 марта 2012 г. N 429)

Невролог

Дата ________Время ________                              Ф N 20(_)

Жалобы: __________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Анамнез заболевания: _____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Анамнез жизни ____________________________________________________

__________________________________________________________________

Аллергологический анамнез ________________________________________

Наследственность _________________________________________________

Вредные привычки: курит _________, употребляет алкоголь, наркотики

______. Служил в РА (да, нет)

Эпиданамнез: _____________________________________________________

Клинико-экспертный анамнез за последние 12 мес. __________________

__________________________________________________________________

Объективный статус: общее  состояние  удовлетворительное,  средней

ст. тяжести ______________________________________________________

Положение  активное,  пассивное,  вынужденное.   Сознание   ясное,

спутанное. Ориентировка в   месте,  времени  сохранена,  нарушена,

отсутствует.   Поведение   спокойный,   общительный,   возбудимый,

раздражительный __________________________________________________

Черепно-мозговые нервы: 1 пара  - обоняние   нормальное,   снижено

отсутствует; 3,  4,  6 пары - глазные  щели  равны,  птоз.  Зрачки

равные, анизокория.  D ______S.   Косоглазие:   нет,   сходящееся,

расходящееся. Диплопия нет,

есть. Движения глазных яблок в полном объеме, ограничено вверх,  в

стороны. Реакция на свет живая,   вялая,   отсутствует; 5   пара -

болезненность точек  выхода  ветвей  нет, есть.  Чувствительность:

гипостезия, гиперстезия: 7 пара - лицо симметричное, асимметричное

справа, слева; 8   пара  - нистагм   нет,   есть   горизонтальный,

вертикальный; шум в ушах нет, есть.   Слух   нормальный,   снижен,

отсутствует. Головокружение нет, есть системное,  несистемное;  9,

10 пары - глотание нормальное, поперхивание;   голос   нормальный,

дисфония; 12 пара- движение  языка в  полном  объеме,  ограничены,

язык по средней линии, отклонение  вправо,  влево, атрофия  языка,

фибриллярные подергивания.

Двигательная сфера:  Активные  движения  в  конечностях  в  полном

объеме, ограничены. Парез справа, слева __________________________

Чувствительность: гипостезия, гиперстезия. _______________________

Сухожильные рефлексы: D ______S __________________________________

Брюшные рефлексы сохранены, отсутствуют __________________________

Патологические знаки: нет, есть __________________________________

Координация