Приложение N 16. Первичный осмотр пациента на приеме (для детей и подростков)

Приложение N 16

к методическим рекомендациям

по оформлению медицинской карты

амбулаторного больного, истории развития ребенка

(распоряжение от 6 марта 2012 г. N 429)

Первичный осмотр пациента на приеме (для детей и подростков)

Дата "__" _______ 20___ Время: ______Врач фтизиатр: __________________

Жалобы: ______________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Общее самочувствие: хорошее, удовлетворительное, плохое (подчеркнуть).

Аппетит: хороший, удовлетворительный, плохой. Похудание: да, нет. ____

Температура: нормальная, субфебрильная, фебрильная. __________________

Потливость: есть, нет ________________________________________________

Кашель: нет, есть, сухой, с мокротой, с  гнойной  мокротой, в  течении

какого времени _______________________________________________________

Одышка: есть, нет ____________________________________________________

Анамнез заболевания:

Наименование учреждения, направившего пациента: ______________________

Цель направления: ____________________________________________________

______________________________________________________________________

Состоял ли ранее на ДУ у фтизиатра, курсы проф.лечения _______________

______________________________________________________________________

Дополнительные сведения: _____________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Анамнез жизни:

Развитие  организма:  по   возрасту,  задержка  физического,  нервно -

психического развития.

Бытовые условия: хорошие, удовлетворительные, плохие _________________

Посещает ДДУ, школу, неорганизованный ________________________________

Семейный   анамнез    (наследственные,   психические,   онкологические

заболевания) _________________________________________________________

______________________________________________________________________

Случаи заболевания туберкулезом в семье ______________________________

______________________________________________________________________

Контакт с туберкулезным больным (с кем, диагноз, бактериовыделение) __

______________________________________________________________________

Флюорографическое обследование окружения: ____________________________

______________________________________________________________________

Перенесенные заболевания, операции, гемотрансфузии, в  каком возрасте:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Хронические заболевания: _____________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Аллергологический анамнез: ___________________________________________

______________________________________________________________________

Вакцинация, ревакцинация БЦЖ _________________________________________

Р.Манту 2 ТЕ _________________________________________________________

Диаскинтест __________________________________________________________

Предыдущее рентгенологическое обследование органов грудной клетки_____

Объективный статус пациента.

Общее состояние удовлетворительное, средней  степени тяжести, тяжелое.

Температура тела: ____________________________________________________

Конституция: астеническая, нормостеническая, гиперстеническая.

Питание: нормальное, избыточное, пониженное, кахексия. Вес (кг) ______

Кожные покровы: физиологические, бледные, желтушные,  акро,  диффузный

цианоз, нормальной влажности, повышенной влажности, сухие.

Периферические лимфоузлы:  не увеличены,  увеличены  (группа, сторона,

консистенция, болезненность) _________________________________________

Костно - мышечная система: без видимой патологии, изменена: __________

______________________________________________________________________

Носовое дыхание: свободное, затруднено.

Зев чистый, спокойный, гиперемирован. ________________________________

Выделения из носа: есть, нет, характер выделений _____________________

Границы легких: изменены, не изменены. _______________________________

Перкуторный звук: легочный, коробочный, притупленный, укороченный. ___

Частота дыхательных движений в минуту: _______________________________

Аускультативно дыхание: везикулярное, бронхиальное, жесткое,ослабленное.

Хрипы: есть, нет. ____________________________________________________

Тоны сердца: ясные, приглушенные, ритмичные, аритмичные.

Частота сердечных сокращений в минуту: _______________________________

Пульс: ритмичный, аритмичный, ударов в минуту.

Язык: влажный, сухой,чистый, обл