Приложение N 17. Первичный осмотр пациента на приеме (для взрослых)

Приложение N 17

к методическим рекомендациям

по оформлению медицинской карты

амбулаторного больного, истории развития ребенка

(распоряжение от 6 марта 2012 г. N 429)

Первичный осмотр пациента на приеме (для взрослых)

Дата _________ "__"_______ 20__ Время: Врач фтизиатр: ________________

Кем направлен больной ________________________________________________

самообращение ________________________________________________________

______________________________________________________________________

Жалобы:_______________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Анамнез заболевания:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Анамнез жизни

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Контакты с туберкулезным больным _____________________________________

______________________________________________________________________

Состоял ли ранее на учете у фтизиатра

______________________________________________________________________

Аллергологический анамнез

______________________________________________________________________

Перенесенные заболевания, травмы

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Предыдущая ФЛГ________________________________________________________

Объективный статус.                    Рост _____ Вес __________

Общее состояние: удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое.

Температура тела: ____________________________________________________

Конституция: астеническая, нормостеническая, гиперстеническая.

Кожные покровы: физиологические,  бледные, желтушные, акро,  диффузный

цианоз, нормальной влажности, повышенной влажности, сухие.

Периферические лимфоузлы: не  увеличены,  увеличены  (группа, сторона,

консистенция, болезненность) _________________________________________

______________________________________________________________________

Костно - суставная система: без видимой патологии, изменена: _________

______________________________________________________________________

Границы легких: изменены, не изменены. _______________________________

Перкуторный звук: легочный, коробочный, притупленный, укороченный. ___

______________________________________________________________________

Частота дыхательных движений в минуту: _______________________________

Аускультативно   дыхание:   везикулярное,   бронхиальное,     жесткое,

ослабленное.

______________________________________________________________________

Хрипы: есть, нет. ____________________________________________________

Тоны сердца: ясные, приглушенные, ритмичные, аритмичные. _____________

Частота сердечных сокращений в минуту: _______________________________

Пульс: ритмичный, аритмичный,________ ударов в минуту.

Язык: влажный, сухой, чистый, обложен. _______________________________

Живот: мягкий, напряженный, безболезненный, болезненный. _____________

Печень: не увеличена, увеличена ______________________________________

Селезенка: не увеличена, увеличена. __________________________________

Пальпация и перкуссия области почек: безболезненная, болезненная _____

______________________________________________________________________

Мочеиспускание: без особенностей, частое, бо