Приложение N 2. Методические рекомендации по оформлению медицинской карты амбулаторного больного, истории развития ребенка

Приложение N 2

к распоряжению Министерства

здравоохранения Забайкальского края

от 6 марта 2012 г. N 429

Методические рекомендации по оформлению медицинской карты
амбулаторного больного, истории развития ребенка

Медицинская карта амбулаторного больного, история развития ребенка (далее медицинская карта) является юридическим медицинским документом.

Медицинская карта заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в учреждение здравоохранения, осуществляющее амбулаторный прием. Карты ведутся во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, включая фельдшерско-акушерские пункты, врачебные и фельдшерские здравпункты. На каждого пациента в поликлинике ведется одна карта амбулаторного больного. Допускается ведение отдельных карт амбулаторного больного врачами-специалистами: психиатром, наркологом, фтизиатром, венерологом, дерматологом (карта больного с грибковым заболеванием), акушером-гинекологом (карта беременной и родильниц), а также на больных с ВИЧ-инфекцией.

Каждый врач обязан своевременно заполнять и аккуратно вести медицинскую карту разборчивым почерком.

Медицинская карта служит документальным доказательством проводимого лечебно-диагностического процесса, документирует планирование медицинской помощи пациенту, взаимодействие лечащего врача с другими специалистами и службами.

Вся клиническая информация о больном должна быть включена в медицинскую карту детализировано согласно настоящему стандарту.

Медицинская карта служит для защиты прав как пациента, так и всего медицинского персонала.

Все записи в медицинской карте должны оформляться медицинскими работниками, четко, разборчивым почерком. Фамилии врачей и медицинских сестер, занимающихся обследованием, лечением, консультацией, выполняющих процедуры, манипуляции, перевязки и т.д., должны быть написаны полностью. Краткие подписи из нескольких букв запрещаются.

Медицинские карты амбулаторного больного, истории развития ребенка хранятся в регистратуре поликлиник. Каждая медицинская карта должна иметь свой номер.

Оформление медицинской карты

I. При первичном обращении пациента на прием к врачу-специалисту в медицинской карте необходимо отразить:

1. Дату и время обращения на прием.

2. Специальность, должность врача-специалиста.

3. Детализированные жалобы больного с уточненной характеристикой каждой жалобы.

4. Историю развития заболевания.

5. Анамнез жизни:

Анамнез жизни представляет собой медицинскую биографию больного и должен отражать:

- общебиографические сведения;

- жилищно-бытовые условия;

- условия труда и производственные вредности (для педиатрии - посещает ли ребенок ДДУ, школу);

- сведения о ранее перенесенных заболеваниях (в том числе вирусные гепатиты, туберкулез, ИППП), операциях;

- сведения об имеющихся хронических заболеваниях;

- семейный анамнез (сведения о наследственных, психических, онкологических заболеваниях);

- сведения о гемотрансфузиях;

- аллергологический анамнез;

- эпидемиологический анамнез (при подозрении на инфекционное заболевание - углубленный);

- акушерско-гинекологический анамнез;

- клинико-трудовой (экспертный) анамнез за последние 12 месяцев: (временная нетрудоспособность как непрерывная, так и с перерывами по одноименным заболеваниям; при наличие группы инвалидности указать с какого времени и срок переосвидетельствования);

- при подозрении на ИППП и ВИЧ-инфекцию: сведения о половом анамнезе, половых и бытовых контактах;

- при подозрении на туберкулез: сведения о контакте с больным туберкулезом (семейный, территориальный, производственный), находился ли в местах лишения свободы, предыдущее рентгенологическое обследование органов грудной клетки (дата, результат).

6. Объективное исследование больного. Описание данного осмотра должно содержать:

6.1. Общее состояние больного с измерением температуры тела.

6.2. Общий осмотр больного с выявлением патологических признаков:

- состояние кожных покровов, подкожной клетчатки, видимых слизистых, лимфатических узлов, щитовидной железы.

- у женщин обязательное состояние молочных желез, у мужчин - грудных желез.

Дерматовенерологическая служба:

- описание волос и ногтей, дермографизм, мышечно-волосковый

рефлекс;

- для описания патологического кожного процесса необходимо выделить локальный статус.

6.3. Состояние нервной системы.

6.4. Состояние костно-мышечной системы (у детей первого года жизни состояние большого родничка, количество зубов).

6.5. Состояние дыхательной системы с обязательным описанием данных, полученных при перкуссии, пальпации, аускультации.

6.6. Состояние сердечно-сосудистой системы с обязательным описанием данных, полученных при перкуссии, пальпации, аускультации.

6.7. Состояние органов желудочно-кишечного тракта с обязательным описанием данных, полученных при пальпации, перкуссии, аускультации, с описанием функции желудочно-кишечного тракта.

6.8. Состояние и функцию мочеполовой системы, у женщин с обязательным вагинальным исследованием и взятием мазков на атипические клетки врачом-специалистом или средним медицинским работником смотрового кабинета.

6.9. У больных хирургического профиля локальный статус с отражением органических и функциональных изменений патологического процесса в органе или системе организма.

6.10. У детей оценку нервно-психического и физического развития с определением группы здоровья, а у детей раннего возраста - группы риска.

7. Клинический диагноз.

7.1. Трактовка клинического диагноза должна соответствовать МКБ-Х и отражать:

- основной диагноз;

- осложнение основного заболевания;

- фоновые заболевания;

- конкурирующие заболевания;

- сопутствующие заболевания.

Фтизиатрическая служба.

В трактовке клинического диагноза указывать: клиническую форму туберкулеза, локализацию и протяженность процесса, его фазу, бактериовыделение, лекарственную устойчивость.

7.2. По каждому из перечисленных заболеваний указать:

- степень функциональных нарушений;

- локализацию патологического процесса;

- степень выраженности патоморфологического субстрата болезни;

- течение заболевания (хроническое, рецидивирующее с установлением частоты и длительности рецидивов).

В случае, когда врач не может поставить точный диагноз при первом посещении больного, определяется предварительный диагноз. Клинический диагноз выставляется после полного детального обследования больного.

Клинический диагноз обязательно должен быть внесен в лист заключительных (уточненных) диагнозов.

8. Диагностические и лечебные назначения.

8.1. Все диагностические и терапевтические мероприятия, назначенные врачом-специалистом, записываются в медицинскую карту с указанием даты проведения диагностического исследования.

8.2. При назначении медикаментозных средств:

- запись ведется на латинском языке; отмечается дата назначения каждого препарата;

- отмечается дата отмены каждого препарата;

- указывается обязательно концентрация, доза лекарственного средства, кратность и способы введения, длительность приема;

- запрещаются любые сокращения названия препарата.

9. Врач-специалист должен ознакомить больного с его состоянием и получить письменное согласие от пациента на его дальнейшее обследование и лечение.

II. При текущих обращениях по поводу заболевания в медицинской карте:

1. Необходимо указывать дату и время осмотра пациента.

2. Допускается краткое описание органов и систем, не вовлеченных в патологический процесс, с обязательным подробным описанием:

- динамических изменений в состоянии больного;

- объективных данных, отражающих патологию;

- возникших осложнений в ходе лечения;

- тактики дальнейшего ведения больного.

3. Служба заместительной почечной терапии:

- ведение протоколов проведения процедур;

- осмотр заведующего отделением проводится в середине каждого месяца;

- этапный эпикриз пишется в конце каждого месяца.

III. Дневной стационар поликлиники, стационар на дому.

1. В дневном стационаре поликлиники, стационаре на дому записи о состоянии больного при назначении лечения, диагностических исследованиях, а также обобщенные сведения о проведенном лечении и его результатах вносятся в медицинскую карту амбулаторного больного (историю развития ребенка).

2. При лечении пациента на дневном стационаре (стационаре на дому) в записях наблюдения необходимо указывать:

- динамические изменения в состоянии больного;

- объективные данные, отражающие патологию;

- тактику дальнейшего ведения больного.

3. По окончанию лечения на дневном стационаре (стационаре на дому) в карте оформляется выписной эпикриз.

IV. Допускается использование формализованного стандарта оформления осмотра врачом-специалистом на амбулаторном приеме (приложения N 1-7, 15), дополнительно - формализованные вкладыши осмотров специалистов и проведения диагностических осмотров, утвержденные главным врачом учреждения здравоохранения.

V. Психотерапевтическая служба.

1. Первичный осмотр оформляется согласно приложениям