Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению Администрации

городского округа "Город Чита"

от 25 июля 2012 г. N 194

                              Заявка

        на участие в конкурсе по предоставлению субсидий

       субъектам малого и среднего предпринимательства на

               уплату процентов по кредитам (займам)

___________________________________________________________________

(полное  наименование   претендента   с  указанием  организационно-

                         правовой формы)

направляет настоящую  заявку на  предоставление  субсидий  за  счет

средств бюджета городского округа "Город Чита"

Свидетельство о государственной регистрации юридического лица или в

качестве индивидуального предпринимателя:

ОГРН ________________________ дата выдачи _________________________

ИНН _______________________________________________________________

ФИО руководителя, телефон _________________________________________

Ф.И.О. лица, ответственного за участие в конкурсе, должность,

телефон ___________________________________________________________

Данные об учредителях (для юридических лиц):

N п/п	ФИО учредителя	Доля в уставном капитале
1
2
...

Банковские реквизиты:

расчетный счет ____________________________________________________

Наименование кредитной организации ________________________________

___________________________________________________________________

БИК _______________________________________________________________

корр.счет _________________________________________________________

Юридический адрес: ________________________________________________

Почтовый адрес: ___________________________________________________

Телефон, факс, e-mail: ____________________________________________

___________________________________________________________________

К  настоящей заявке прилагаются следующие  документы, являющиеся ее

неотъемлемой  частью:  (перечень  всех  документов,  прилагаемых  к

заявке)

1. _________________________________________________ на _____листах

2. _________________________________________________ на _____листах

... ________________________________________________ на _____листах

________________________________

     (подпись, М.П.*)

____________________________________________

     (Ф.И.О. подписавшего, должность)

* Заявка индивидуальным предпринимателем заверяется печатью при ее

наличии.