Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к Административному регламенту

Главе муниципального района

"Город Краснокаменск и

Краснокаменский район"

Забайкальского края

                              от ________________________________

                               __________________________________

                                          (Ф.И.О., дата рождения)

                          проживающего (ей) _____________________

                           ______________________________________

                           ______________________________________

                         паспорт серия ________________ N _______

                           выдан ________________________________

                                                      кем и когда

                         контактный телефон: ____________________

Заявление

 Я ________________________________________, года рождения, прошу

 назначить мне выплату денежных средств на содержание ребенка при

   принятии ребенка в семью под опеку, попечительство, в приемную

                                       семью (нужное подчеркнуть)

    На основании постановления (распоряжения) ___________________

_________________________________________________________________

(наименование органа, принявшего постановление, дата постановления,

номер) я принял(а) на воспитание в семью ________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

           (Ф.И.О. ребенка (детей) полностью, дата рождения)

_________________________________________________________________

         Денежные средства прошу перечислять на лицевой счет

N __________________, открытый на мое имя в ОСБ N _______________

_________________________________ ____________ __________________

             (дата)                  (подпись)      (расшифровка)