Приложение N 1. Заявка, представляемая претендентом на присвоение статуса резидента промышленного парка "Могойтуй"

Приложение N 1

к приказу Министерства экономического развития

Забайкальского края

от 30 июля 2010 г. N 96-од

форма

Министерство экономического развития Забайкальского края

Чайковского ул., д.8, г. Чита, 672021

Заявка,
представляемая претендентом на присвоение
статуса резидента промышленного парка "Могойтуй"

1. Заявитель _________________________________________________________

             (полное наименование  заявителя и адрес места нахождения)

в лице ______________________________________________________________,

                     (должность, Ф.И.О. руководителя)

действующий на основании ____________________________________________,

просит присвоить статус резидента промышленного парка "Могойтуй".

2. Данные о Заявителе:

юридический и почтовый адрес: ________________________________________

_____________________________________________________________________,

телефон: ____________________________________________________________,

факс: _______________________________________________________________,

ОГРН, ИНН/КПП: ______________________________________________________.

ответственное лицо, назначаемое Заявителем для контактов:

_____________________________________________________________________,

                                (Ф.И.О)

должность ___________________________________________________________,

почтовый адрес: _____________________________________________________,

телефон: ____________________________________________________________,

факс: _______________________________________________________________,

E-mail: _____________________________________________________________.

3. Данные об учредителях Заявителя (для юридических лиц):

физические лица

фамилия имя отчество ________________________________________________,

место жительства ____________________________________________________,

доля в уставном капитале ___________________________________________%,

юридические лица

наименование ________________________________________________________,

юридический и почтовый адрес: ________________________________________

_____________________________________________________________________,

доля в уставном капитале ___________________________________________%.

4. Заявитель сообщает следующие данные:

4.1. Сведения о предполагаемой промышленной деятельности: ____________

_____________________________________________________________________.

                      (указать вид деятельности)

4.2. Сведения о площади земельного участка,  объектах  недвижимости  и

инфраструктуре,   необходимых    для    предполагаемой    промышленной

деятельности _________________________________________________________

______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

4.3. Сведения о предполагаемых объемах инвестиций ____________________

тыс.рублей, включая объём инвестиций в течение года со дня  заключения

договора  о  ведении  деятельности  в  промышленном  парке  "Могойтуй"

_______ тыс.рублей. Объем заемных средств составит _______ тыс.рублей,

Объем собственных средств составит _________ тыс.рублей.

4.4. Наименование   инвестиционного   проекта   создания  современного

производства  по  выпуску  высокотехнологичной  и  конкурентоспособной

продукции: __________________________________________________________.

4.5. Информация о создаваемых новых рабочих местах

__________________________________________________________________ед.,

            (указать, количество создаваемых рабочих мест )

в том числе информация о доле иностранных граждан в общей  численности

персонала  Заявителя  (в  рамках  реализации  инвестиционного  проекта

(бизнес-плана)) в первый год не более _____ %,  во второй год не более

_____ %, в третий и последующие годы  не более _____ %.

4.6. Информация о состоянии Заявителя

_____________________________________________________________________.

    (указать, находится ли Претендент в состоянии реорганизации,

                    ликвидации или банкротства)

4.7. Информация о наличии или отсутствии просроченной задолженности по

ранее предоставленным ему бюджетным средствам на возвратной и  платной

основах _____________________________________________________________.

4.8. Информация о наличии (возбуждении)  уголовного дела  в  отношении

Заявителя или одного из его учредителей _____________________________.

К заявке прилагаются:

1) копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица

или индивидуального предпринимателя на ___ листах;

2) копия свидетельства о постановке на  учет  в  налоговом  органе  на

_____ листах;

3) копии учредительных документов юридического лица на ___ листах;

4) утвержденный  заявителем  инвестиционный  проект  (бизнес-план)  по

форме, установленной уполномоченным органом, на ___ листах;

5) копия кредитного договора, заверенная кредитной  организацией,  или

письменное  подтверждение   кредитной    организации    о    намерении

предоставить кредит на реализацию  инвестиционного  проекта  (в случае

привлечения кредита) на _____ листах.

"_____"_______________20___года      _________   _____________________

                                     (подпись)   (Ф.И.О. руководителя)

                                              М.П.

Примечание:  для  индивидуального  предпринимателя  заверение  заявки,

представляемой   претендентом   на   присвоение   статуса    резидента

промышленного парка "Могойтуй", печатью осуществляется при  наличии  у

индивидуального предпринимателя печати.