Постановление Правительства Забайкальского края от 23 декабря 2008 г. N 142 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан на территории Забайкальского края"

В соответствии со статьей 21 Федерального закона "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации", Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года N 4543-1, Типовыми правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 03 октября 2003 года N 3856/30-3/и, в целях регулирования отношений в системе обязательного медицинского страхования Правительство Забайкальского края постановляет:

1. Утвердить Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Забайкальского края (прилагаются).

2. Признать утратившими силу:

1) постановления Администрации Читинской области:

от 30 декабря 2003 года N 364-А/п "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан на территории Читинской области";

от 10 марта 2004 года N 43-А/п "О внесении изменений в постановление Администрации Читинской области от 30.12.2003 N 364-А/п";

от 01 февраля 2005 года N 19-А/п "О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Читинской области, утвержденные постановлением Администрации Читинской области от 30 декабря 2003 г. N 364-А/п";

от 14 августа 2006 года N 212-А/п "О внесении изменения в Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Читинской области, утвержденные постановлением Администрации Читинской области от 30 декабря 2003 года N 364-А/п";

от 12 сентября 2006 года N 232-А/п "О внесении изменения в Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Читинской области, утвержденные постановлением Администрации Читинской области от 30 декабря 2003 года N 364-А/п";

от 19 июня 2007 года N 134-А/п "О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Читинской области, утвержденные постановлением Администрации Читинской области от 30 декабря 2003 года N 364-А/п";

2) постановления Главы Администрации Агинского Бурятского автономного округа:

от 30 декабря 2005 года N 341 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан на территории Агинского Бурятского автономного округа";

от 03 мая 2007 года N п-128 "О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Агинского Бурятского автономного округа".

Губернатор Забайкальского края

Р.Ф. Гениатулин

Правила
обязательного медицинского страхования
граждан на территории Забайкальского края
(утв. постановлением Правительства Забайкальского края
от 23 декабря 2008 г. N 142

1. Общие положения

1. Настоящие Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Забайкальского края (далее - Правила) разработаны на основании Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Федерального закона "Об основах обязательного социального страхования", Закона Российской Федерации "Об организации страхового дела в Российской Федерации", Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан, утвержденных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 03 октября 2003 года N 3856/30-3/и, и другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.

2. Гражданам Российской Федерации на территории Забайкальского края в соответствии с законодательством гарантируются предоставление медицинской и лекарственной помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории Забайкальского края территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Территориальная программа ОМС).

Территориальная программа ОМС является составной частью Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, разрабатываемой и утверждаемой в Забайкальском крае в установленном Правительством Российской Федерации порядке.

3. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования на территории Забайкальского края обеспечивает Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и государственное учреждение "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Забайкальского края" (далее - Территориальный фонд).

4. Субъектами обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) выступают: гражданин, страхователь, страховая медицин

ская организация, медицинское учреждение.

5. Страховым случаем при ОМС является обращение застрахованных граждан в медицинские учреждения за медицинской помощью в соответствии с видами и объемами, определенными Территориальной программой ОМС, при условии, что обращение имело место в период действия договора страхования.

2. Взаимоотношения Территориального фонда со страхователями

6. Страхователем при ОМС для неработающих граждан в Забайкальском крае является Министерство здравоохранения Забайкальского края. Взносы на ОМС неработающего населения в Территориальный фонд уплачиваются Министерством здравоохранения Забайкальского края за счет средств, предусматриваемых на эти цели в бюджете Забайкальского края.

7. Страхователями для работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.

8. Территориальный фонд осуществляет регистрацию страхователей по ОМС.

3. Взаимоотношения страхователя
и страховой медицинской организации

9. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими ОМС, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации "Об организации страхового дела в Российской Федерации", и осуществляющие свою деятельность по ОМС на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по ОМС.

10. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации осуществляются на основании договора ОМС (далее - договор страхования).

Формы типовых договоров обязательного медицинского страхования неработающих и работающих граждан утверждены Правительством Российской Федерации.

11. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по ОМС работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды ОМС в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

12. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.

4. Взаимоотношения Территориального фонда
и страховой медицинской организации

13. Территориальный фонд финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора Территориального фонда со страховой медицинской организацией.

Финансирование ОМС осуществляется по установленным Территориальным фондом ежемесячным дифференцированным подушевым нормативам.

Территориальный фонд доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.

14. Договор Территориального фонда со страховой медицинской организацией заключается на основе Типового договора, прилагаемого к Типовым правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 03 октября 2003 года N 3856/30-3/и, и регулирует взаимоотношения Территориального фонда и страховой медицинской организации.

Территориальный фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования со страхователями, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Территориальной программы ОМС в полном объеме.

15. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС она обращается в Территориальный фонд за субвенциями в порядке, установленном Территориальным фондом.

При установлении экспертами Территориального фонда объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Территориальный фонд на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке.

16. Страховые медицинские организации, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие ОМС на соответствующей территории, отвечают перед Территориальным фондом за соблюдение Правил обязательного медицинского страхования граждан на территории Забайкальского края и выполнение обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от Территориального фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели ОМС, другими доходами, связанными с проведением ОМС, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов.

Страховые медицинские организации, их филиалы представляют Территориальному фонду необходимую информацию (сведения о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг по Территориальной программе ОМС, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дел и формировании и расходовании резервов и фондов ОМС).

Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций по ОМС разрабатываются в установленном порядке.

17. Территориальный фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.

Территориальный фонд сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате страхователями взносов на ОМС неработающего населения и одновременно информирует органы исполнительной власти и Прокуратуру Забайкальского края о неисполнении действующего законодательства.

В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование Территориальный фонд перечисляет страховой медицинской организации средства ОМС в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение одного месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным, в полном объеме за счет своих средств.

За просрочку перечисления Территориальным фондом страховой медицинской организации средств на ОМС или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Территориальный фонд несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором.

18. Полученные от Территориального фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства ОМС страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018, используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по ОМС по нормативам, установленным Территориальным фондом с учетом рекомендаций Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

В целях выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме Территориальной программы ОМС страховая медицинская организация образует из полученных от Территориального фонда средств в порядке и на условиях, установленных Территориальным фондом, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС.

19. Территориальный фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение ОМС. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать месячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы ОМС.

20. Территориальный фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

21. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).

Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях Территориальной программы ОМС.

22. Запасной резерв - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным гражданам по ОМС.

23. Резерв финансирования предупредительных мероприятий - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются Территориальным фондом по согласованию со страховыми медицинскими организациями.

24. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Территориального фонда со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает Территориальному фонду средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по ОМС, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.

Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора Территориального фонда с той же страховой медицинской организацией.

25. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по ОМС могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.

26. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения ОМС согласно действующему законодательству Российской Федерации.

27. Территориальный фонд осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями.

28. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств ОМС страховой медицинской организацией Территориальный фонд вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на ОМС, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.

5. Взаимоотношения медицинских учреждений
и страховых медицинских организаций

29. Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.

30. Взаимоотношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией определяются договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.

Согласно статье 23 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" договор содержит: наименование сторон; численность застрахованных; виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); стоимость работ и порядок расчетов; порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств обязательного медицинского страхования; ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.

31. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по Территориальной программе ОМС по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по ОМС на территории Забайкальского края.

32. Медицинские учреждения ведут учет медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в соответствии со стандартами медицинской помощи, и представляют Территориальному фонду и страховым медицинским организациям необходимые сведения.

33. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением производятся путем оплаты ею счетов медицинского учреждения.

34. При оказании на территории другого субъекта Российской Федерации медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС застрахованным гражданам взаиморасчеты между территориальными фондами обязательного медицинского страхования производятся в установленном порядке.

35. Медицинская помощь, оказанная в рамках базовой программы ОМС гражданам, застрахованным вне территории Забайкальского края, оплачивается по тарифам, действующим на территории Забайкальского края на момент оказания медицинской помощи.

36. Тарифы на медицинские услуги по ОМС определяет согласительная комиссия, в которую на паритетных началах входят представители органов исполнительной власти Забайкальского края, Территориального фонда, страховых медицинских организаций, краевой ассоциации врачей (при отсутствии последней интересы медицинских учреждений могут представлять профессиональные союзы работников здравоохранения).

37. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

38. Страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по территориальной программе ОМС.

6. Страховой медицинский полис обязательного
медицинского страхования, права и обязанности застрахованных

39. Страховой медицинский полис ОМС (далее - страховой медицинский полис) является документом, удостоверяющим заключение договора по ОМС граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об ОМС граждан.

40. На территории Забайкальского края действует страховой медицинский полис единой формы, утвержденной Правительством Российской Федерации.

41. Страховой медицинский полис выдается страховой медицинской организацией в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.

Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

Территориальный фонд принимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованному гражданину двух и более страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования.

42. При обращении за медицинской помощью застрахованные представляют страховой медицинский полис. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить страховой медицинский полис, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в Территориальный фонд, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного страховым медицинским полисом.

43. В соответствии с Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23 января 1992 года N 41, застрахованные неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими ранее страховой медицинский полис с последующим получением другого полиса по новому месту жительства.

При увольнении застрахованных работающих граждан администрация организации обязана получить у них выданные страховые медицинские полисы.

44. В случае утраты страхового медицинского полиса по личному заявлению застрахованного гражданина, поданному страховщику, выдавшему полис, ему выдается дубликат полиса за дополнительную плату.

45. Граждане Российской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.