Приложение N 4. Акт экспертизы счета за лекарственные средства, отпущенные при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи

Приложение N 4

к приказу Министерства здравоохранения Забайкальского края

от 16 октября 2008 г. N 96

                                Акт N

         экспертизы счета за лекарственные средства, отпущенные

           при оказании дополнительной бесплатной медицинской

           помощи отдельным категориям граждан, имеющим право

              на получение государственной социальной помощи

                                              "____"________________200__г.

               Министерство т здравоохранения Забайкальского края

     ____________________________________________________________________

                               (наименование)

провел экспертизу счета

N _____ от "____"____________ 200_____г. и персонифицированного учета рецептов

лекарственных  средств,  изделий  медицинского назначения,  специализированных

продуктов  лечебного  питания  для  детей-инвалидов,  отпущенных при  оказании

дополнительной бесплатной  медицинской помощи  отдельным  категориям  граждан,

имеющим право на получение  государственной  социальной помощи  (прилагается),

полученных от фармацевтической организации

________________________________за период с __________________по_____________

       (наименование)

По результатам проведенной экспертизы установлено:

Предъявлено к оплате _________________рецептов на сумму_________________рублей

Принято к оплате _____________________рецептов на сумму_________________рублей

Неоплаченная сумма превышения по рецептам, выставленным по ценам,  превышающим

цены, зарегистрированные в установленном порядке  с учетом предельной торговой

надбавки к ценам на лекарственные средства, которыми обеспечиваются  отдельные

категории граждан, установленной для соответствующего региона и НДС

Количество рецептов __________________ на сумму _______________ рублей

Отклонено от оплаты __________________рецептов на сумму_________________рублей

в том числе:

- лицам, не  включенным  в  региональный  сегмент  федерального регистра  лиц,

имеющих     право     на    получение  государственной    социальной   помощи,

-                _________________рецептов на  сумму _________________ рублей;

- не входящих

в Перечень ЛС -      ________________рецептов на сумму_________________рублей;

- по рецептам, оформленным с нарушением установленного порядка,

-          _____________________рецептов на  сумму ___________________ рублей;

- по рецептам с истекшим

сроком действия -         ______________рецептов на сумму ____________ рублей;

- по рецептам неустановленного

образца -       ________________ рецептов на сумму ___________ рублей;

- по рецептам врачей (фельдшеров), не имеющих право на выписку

льготных рецептов, -       _______________ рецептов на сумму __________рублей;

- по рецептам врачей (фельдшеров) лечебно-профилактических учреждений, не

имеющих право на выписку льготных рецептов,

-           ____________________ рецептов на сумму _______________ рублей.

- по рецептам, представленным к оплате в предыдущих

реестрах -           _____________ рецептов на сумму ______________ рублей.

- по полностью дублированным

рецептам -      __________________ рецептов на сумму _____________ рублей.

Уполномоченное лицо Министерства                   Уполномоченное лицо

здравоохранения                             фармацевтической организации

__________________/____________/            _______________/__________/

"_____"_________________200___г.            "____"______________200__г.

М.П.                                        М.П.