Приложение N 5. Реестр Рецептов лекарственных средств, отпущенных при оказании дополнительной медицинской помощи отдельным категориям граждан имеющим право на получение государственной социальной помощи отклоненных от оплаты и частично оплаченных КЗО

Приложение N 5

к приказу Министерства здравоохранения Забайкальского края

от 16 октября 2008 г. N 96

Реестр
Рецептов лекарственных средств, отпущенных при оказании дополнительной
медицинской помощи отдельным категориям граждан имеющим право на
получение государственной социальной помощи отклоненных от оплаты и
частично оплаченных КЗО на _______________________200 ______года

                                                                         Форма РР-1       коды

                                                                         по ОКУД _______________

                                                                         Дата _______________

Учреждение-отправитель Комитет здравоохранения Читинской области         по ОКПО _______________

                       __________________________________________

                            (наименование учреждения)                    по ОГРН _______________

Вид деятельности                                                         по ОКВЭД _______________

Организационно-правовая форма/форма собственности                        по ОКОПФ/ОКФС _______________

Учреждение-получатель ___________________________________________        по ОКПО _______________

                             (наименование учреждения)                   по ОГРН _______________

Периодичность: ежемесячная                                               по ОКУД _______________

Единица измерения (руб.)                                                 по ОКЕИ _______________

N п/п	Рецепт Серия номер	Дата			Ф.И.О. и дата рождения гражданина получившего рецепт	СНИЛС гражданина	Код территории постоянной регистрации гражданина по ОКАТО	Код ЛПУ по ОГРН (ОКПО)	Код врача (фельдшера выписавшего рецепт)	Торговое наименование ЛС	Кол-во отпущенных ЛС упаковок, штук	Цена возмещения на отпущенные ЛС (за упаковку, штуку)	Предельная цена ЛС указанная фармацевтической организацией	Сумма за отпущенные ЛС	Сумма превышения по отпущенным ЛС	Код аптечного учреждения отпустившего ЛС по ОГРН	Код причины отказа в оплате	Комментарий причины отказа в оплате
		Выписка рецепта	Обращение в лечебное учреждение	Отпуска ЛС
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19
	Итого по реестру

Зам. председателя КЗО по лек. обеспеч. _____________________________                 Касаткина Г.В.

                                                                              ___________________________

                                                                                        (Ф.И.О.)