Приложение 1. Блок-схема

Приложение 1

Блок-схема

ГАРАНТ:

Текст блок-схемы не приводится

Акт обследования помещения

N____                                          "____"_________ 20__г.

_____________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного

пункта и улицы, N дома и квартиры)

Комиссия,назначенная ________________________________________________

                                       (кем назначена,

_____________________________________________________________________

наименование органа местного самоуправления, дата,

номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя ______________________________________________

                        (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии ___________________________________________________

_____________________________________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность место работы)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

при участии приглашенных экспертов __________________________________

_____________________________________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица __

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению _______________________

_____________________________________________________________________

(реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица,

наименование организации и занимаемая должность -для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ____________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(адрес, принадлежность помещения, кадастровый

номер, год ввода в эксплуатацию)

Краткое   описание  состояния   жилого   помещения, инженерных систем

зданиия, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию  территории

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Сведения   о   несоответствиях  установленным требованиям с указанием

фактических   значений   показателя   или   описанием     конкретного

несоответствия ______________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Оценка результатов проведенного инструментального контроля  и  других

видов контроля и исследований _______________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

фактические значения получены)

Рекомендации  межведомственной  комиссии и предлагаемые меры, которые

необходимо принять  для   обеспечения   безопасности   или   создания

нормальных условий для постоянного проживания _______________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Заключение   межведомственной   комиссии  по результатам обследования

помещения ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских и

специализированных организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель комиссии

_________________________ _________________________________

        (подпись)                   (Ф.И.О.)

Члены комиссии

_________________________ _________________________________

        (подпись)                      (Ф.И.О.)

_________________________ _________________________________

      (подпись)                       (Ф.И.О.)

_________________________ _________________________________

         (подпись)                      (Ф.И.О.)

Заключение
о признании жилого помещения пригодным (непригодным)
для постоянного проживания

N____                                         "____"__________20___г.

_____________ _______________________________________________________

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного

пункта и улицы, N дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная ______________________________

                                                   (кем назначена,

_____________________________________________________________________

наименование органа местного самоуправления, дата, номер решения о

созыве комиссии)

в составе председателя ______________________________________________

                        (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

_____________________________________________________________________

и членов комиссии ___________________________________________________

                          (Ф.И.О., занимаемая должность место работы)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

при участии приглашенных экспертов __________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

_____________________________________________________________________

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица __

_____________________________________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

по результатам рассмотренных документов _____________________________

_____________________________________________________________________

(приводится перечень документов)

и  на  основании  акта  межведомственной  комиссии,  составленного по

результатам обследования, ___________________________________________

_____________________________________________________________________

(приводится заключение, взятое из акта обследования

_____________________________________________________________________

(в случае проведения обследования), или указывается, что на основании

_____________________________________________________________________

решения межведомственной комиссии обследование не проводилось)

приняла заключение о ________________________________________________

(приводится обоснование принятого межведомственной комиссией

_____________________________________________________________________

заключения об оценке соответствия помещения требованиям,

_____________________________________________________________________

предъявляемым к жилому помещению, и о его пригодности (непригодности)

для постоянного проживания)

Приложение к заключению:

а) перечень рассмотренных документов;

б) акт обследования помещения (в случае проведения обследования);

в) перечень других материалов, запрошенных межведомственной комиссией;

г) особое мнение членов межведомственной комиссии:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Председатель межведомственной комиссии

_________________________ ___________________________________

         (подпись)                        (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии

_________________________ ___________________________________

    (подпись)                             (Ф.И.О.)

_________________________ ___________________________________

     (подпись)                            (Ф.И.О.)

_________________________ ___________________________________

       (подпись)                          (Ф.И.О.)