Приложение N 5. Заявление о предоставлении краевого материнского (семейного) капитала

Приложение N 5

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Осуществление предоставления краевого

материнского (семейного) капитала гражданам,

указанным в части 11 статьи 2

Закона Забайкальского края

"О мерах социальной поддержки многодетных

семей в Забайкальском крае"

Министерства труда и социальной

защиты Забайкальского края

                   _______________________________________

                        (наименование филиала ГКУ ЕСРЦ)

 Регистрационный номер________________

 Заявление о предоставлении краевого материнского (семейного) капитала

Я_____________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. заявителя)

зарегистрирован по адресу_____________________________________________

телефон___________________________________________

Прошу назначить краевой материнский (семейный) капитал:

Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения

К заявлению прилагаются:

Наименование	Кол-во
Документ, удостоверяющий личность родителя (ей), усыновителя.
Свидетельство о рождении ребенка.
решение суда об усыновлении.
справка о регистрации семьи в качестве многодетной.
Прочие документы

Краевой материнский (семейный) капитал прошу перечислить:

   Отделение связи ___________________

   ОСБ 8600/_______________, номер лицевого счета

Подтверждаю, что:

С порядком и сроками предоставления краевого материнского (семейного)

 капитала    я   ознакомлен (а);

За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность

  в соответствии    с действующим    законодательством;

при наступлении обстоятельств, влияющих на получение государственных

 пособий     (перемена    места   жительства,      смена фамилии,

 имени    отчества,     изменение состава     семьи и других

  обстоятельств) обязуюсь   информировать не позднее чем в

  2-х   недельный    срок.

                         Расписка-уведомление

Принял		Недостающие документы		Последний документ
Дата	Подпись	Наименование	Представить до (дата)	Представлен (дата)
				Подпись получателя

 Заявитель:                                    Специалист:

  "____"________________20__г.        "____"_________________20__г.

 Подпись_____________________          Подпись_____________________