Приложение 3. Заявление о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя, относящихся к субъектам малого или среднего предпринимательства

Приложение 3

к Административному регламенту

В (наименование органа прокуратуры)

От (наименование органа муниципального контроля

с указанием юридического адреса)

                            Заявление

о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры 

       проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, 

индивидуального предпринимателя, относящихся к субъектам малого или 

                 среднего предпринимательства

В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008

года N 294-ФЗ "О    защите прав    юридических лиц и индивидуальных

предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора)

 и муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской

Федерации, 2008, N 52, ст. 6249) просим согласовать проведение

внеплановой выездной проверки в отношении __________________________

___________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется)  сокращенное наименование, в том

числе фирменное наименование, адрес   (место нахождения)  постоянно

действующего     исполнительного     органа      юридического лица,

государственный регистрационный номер   записи  о   государственной

регистрации юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)

 отчество, место    жительства   индивидуального   предпринимателя,

государственный      регистрационный номер записи о государственной

регистрации индивидуального предпринимателя, идентификационный номер

налогоплательщика;   номер   реестровой     записи и дата включения

сведений в реестр субъектов малого или среднего предпринимательства)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу

____________________________________________________________________

Основание проведения проверки:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(ссылка   на  положение    Федерального закона от 26 декабря 2008 г.

 N 294- "ФЗ "О защите   прав    юридических    лиц и индивидуальных

предпринимателей при    осуществлении   государственного   контроля

(надзора)  и    муниципального     контроля")

Дата начала проведения проверки: "___" ____________ 20 __ года.

Время начала проведения проверки: "___" _________ 20 ____ года.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является

часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

 "О защите прав юридических лиц  и   индивидуальных предпринимателей

при   осуществлении    государственного   контроля    (надзора)   и

муниципального контроля")

Приложения: ________________________________________________________

____________________________________________________________________

(копия    распоряжения     или приказа    руководителя, заместителя

руководителя органа муниципального контроля о проведении внеплановой

 выездной проверки. Документы,     содержащие сведения, послужившие

основанием для проведения внеплановой проверки)

____________________________________

____________________________________                     ___________

   (наименование должностного лица)                        (подпись)

(фамилия, имя, отчество в случае, если имеется))

 м.п.

 Дата и время составления документа: