Приложение 4. Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля

Приложение 4

к Административному регламенту

                               Журнал

  учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,

  проводимых органами государственного контроля (надзора), органами 

    муниципального контроля ________________________________________

                                  (дата начала ведения Журнала)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(полное и (в случай если имеется)   сокращенное наименование, в том

числе   фирменное   наименование    юридического лица/фамилия, имя,

отчество  (в случае, если имеется)  индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(адрес (место нахождения)    постоянно действующего исполнительного

органа    юридического лица/место жительства   (место осуществления

деятельности (если не совпадает с местом жительства) индивидуального

 предпринимателя)

____________________________________________________________________

(государственный регистрационный  номер записи    о государственной

регистрации  юридического   лица/индивидуального   предпринимателя,

идентификационный   номер  налогоплательщика   (для индивидуального

предпринимателя);

номер реестровой записи и дата включения сведений в реестр субъектов

 малого или  среднего   предпринимательства (для субъектов малого и

среднего предпринимательства))

Ответственное лицо _________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) должность лица (лиц)

 ответственного за ведение журнала проверок)

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) руководителя

юридического лица, индивидуального предпринимателя)

Подпись: ____________________________________                 М.П.

             Сведения о проводимых проверках

1	Дата начала и окончания проверки
2	1 Общее время проведения проверки (для субъектов малого и среднего предпринимательства, в часах)
3	Наименование органа государственного контроля (надзора), наименование органа муниципального контроля
4	Дата и номер распоряжения или приказ