Приложение 5. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 5

к Административному регламенту

                                      Акт

      проверки органом муниципального контроля юридического лица, 

                     индивидуального предпринимателя

N ____

"___" _________ 20 __ г. по адресу:

(место проведения проверки)

На основании:

____________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

 отчества    (в случае, если имеется),      должность руководителя,

заместителя руководителя органа  муниципального контроля, издавшего

распоряжение или    приказ о    проведении проверки) была проведена

проверка в отношении:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(полное и  (в случае, если имеется)  сокращенное наименование, в том

 числе фирменное   наименование   юридического лица, фамилия, имя и

(в случае, если имеется) отчество   индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки:

Акт составлен:

____________________________________________________________________

            (наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:

(заполняется  при     проведении выездной проверки)(фамилии, имена,

отчества     (в случае, если имеется),        подпись, дата, время)

Дата и номер  решения    прокурора (его заместителя) о согласовании

проведения проверки: _______________________________________________

____________________________________________________________________

(заполняется в случае проведения   внеплановой    проверки субъекта

малого или среднего предпринимательства)

Лицо(а), проводившие проверку:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество     (в случае, если имеется),     должность

должностного лица (должностных лиц), проводившего (их)  проверку; в

случае привлечения к участию в   проверке   экспертов,   экспертных

организаций указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если

имеется), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя,   отчество    (в случае, если имеется),    должность

руководителя,   иного   должностного     лица (должностных лиц) или

уполномоченного   представителя   юридического лица, уполномоченного

 представителя    индивидуального предпринимателя, присутствовавших

при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены   нарушения     обязательных требований    или требований,

установленных муниципальными правовыми актами:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений;   лиц,    допустивших  нарушения)

выявлены несоответствия   сведений,  содержащихся  в  уведомлении о

начале осуществления     отдельных      видов   предпринимательской

деятельности,    обязательным    требованиям (с указанием положений

(нормативных) правовых актов): _____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

выявлены факты невыполнения    предписаний   органов муниципального

контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

нарушений не выявлено ______________________________________________

____________________________________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля, внесена

 (заполняется при проведении выездной проверки):

 ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(подпись проверяющего)    (подпись   уполномоченного   представителя

юридического лица,       индивидуального    предпринимателя,    его

уполномоченного представителя)

Журнал      учета     проверок юридического   лица, индивидуального

предпринимателя, проводимых   органами  муниципального    контроля,

отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(подпись проверяющего)                      (подпись уполномоченного

представителя юридического лица,   индивидуального предпринимателя,

его уполномоченного представителя)

Прилагаемые документы:

Подписи лиц, проводивших проверку:

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил (а): _______________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество  (в  случае,  если   имеется),  должность

руководителя,   иного    должностного   лица   или  уполномоченного

представителя юридического лица, индивидуального   предпринимателя,

его уполномоченного представителя)

"__" ________ 20 __ г. ___________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)